Catatan Ortopedi (Salter) – Infeksi Part 1 – Osteomyelitis (hematogenous) Akut

Baca juga: Catatan Koas2Doctor: Orthopaedic Webinar Class – Orthopaedi dan Traumatologi Dalam Praktek Umum Sehari-Hari

Infeksi per definisi adalah tumbuh dan berkembangnya mikroorganisme patogen di jaringan tubuh secara tidak terkontrol.

Pada sistem muskuloskeletal sendiri pada umumnya terdapat 3 rute infeksi:

1. Inokulasi langsung

Seperti pada kasus tertusuk atau luka – luka lainnya yang membawa mikroorganisme patogen dari lingkungan ke otot/tulang/tendon.

2. Penyebaran dari struktur yang berdekatan

Contohnya apabila terdapat infeksi pada ujung tulang, maka sendi/tendon/otot yang ada di dekatnya juga dapat terkena infeksi.

3. Penyebaran tidak langsung dari aliran darah

Penyebaran karena adanya infeksi di organ/tempat lain yang jauh dimana patogennya sampai di lokasi infeksi dari pembuluh darah.

Gejala umum yang dapat ditemukan pada infeksi adalah tanda – tanda inflamasi yaitu:

• Kalor: Panas
• Dolor: Nyeri
• Rubor: Kemerahan
• Tumor: Bengkak
• Functio laesa: Gangguan fungsi

Poin penting dari infeksi muskuloskeletal, terutama pada infeksi tulang adalah:

Tulang merupakan suatu unsur yang kaku, sehingga apabila terdapat infeksi di dalam tulang, pembengkakan yang terjadi akan menyebabkan pendesakan ruangan di tulang.

Hal tersebut akan menimbulkan nyeri, kerusakan pembuluh darah, dan kematian jaringan yang lebih cepat dibanding jaringan lain.

Osteomyelitis

Adalah infeksi dan peradangan pada tulang.

Osteomyelitis dibagi menjadi 5 golongan besar:

1. Acute hematogenous osteomyelitis
2. Sub-acute hematogenous osteomyelitis
3. Chronic osteomyelitis
4. Post-traumatic osteomyelitis
5. Peri-prosthetic osteomyelitis

Acute haematogenous osteomyelitis

Sesuai namanya adalah infeksi akut dari tulang yang sumber infeksinya sampai ke tulang melalui peredaran darah.

Penyakit ini adalah penyakit yang umumnya ditemukan di anak – anak. Pada umumnya dimulai dari vaskular di metafisis tulang panjang (terutama pada femur dan tibia)

• Hal ini disebabkan karena arteri pada kedua daerah tersebut membentuk suatu pola seperti hairpin –> bayangkan seperti benang kusut. Sebelum masuk ke vena sinusoidal.
• Hal ini menyebabkan darah menjadi lebih stasis dan mempunyai tekanan oksigen yang lebih rendah –> hal ini membuat bakteri lebih mudah berkembang.
• Patologi yang terjadi:
  • Reaksi inflamasi yang terjadi di dalam tulang akan menyebabkan peningkatan tekanan intraosseus –> Nyeri hebat, obstruksi aliran darah, thrombosis.  
  • Pada hari ke-2 atau ke- 3 mulai terjadi pembentukan pus di dalam tulang tersebut. Pus tersebut akan mengalir melalui kanal volksman  dan menimbulkan abses sub-periosteal.
    • Pada anak – anak perioesteum yang lebih lentur dapat membuat pus tersebut mengalir sepanjang tulang panjang dan menyebar ke seluruh bagian tulang.
    • Apabila perioesteum rusak/pecah maka pus akan keluar ke jaringan sekitar dan menyebar ke jaringan sekitar.
  • Kematian sel tulang karena peningkatan tekanan intraoseus dapat membuat suatu sequestra. Yaitu potongan tulang mati yang terpecah dari tulang sehat.
    • Sequestra sudah tidak terhubung dengan tulang sehat, sehingga tidak dapat dihancurkan oleh sel darah putih dan tidak dapat terjangkau obat
    • Hal ini membuat sequestra menjadi “sarang” Bakteri yang tidak akan hilang apabila tidak dikeluarkan melalui prosedur bedah.
    • Reaksi radang di sekitar sequestrum akan mencetuskan deposisi tulang yang sebagai usaha mengisolasi involukrum tersebut. Sehingga akan membentuk suatu Involukrum.
  • Tahap akhir dari osteomyelitis adalah terbentuknya Chloacae yaitu terbentuknya suatu sinus tempat keluarnya pus di kulit.

• Pada bayi masih terdapat hubungan antara metafisis dengan epifisis sehingga infeksi juga dapat mengenai epifisis.

 Apabila ditemukan di orang dewasa pada umumnya disebabkan oleh penurunan imun tubuh dan sebagian besar mengenai vertebrae, metafisis tulang panjang, dan tulang – tulang cuboid yang kecil.

• Osteomyelitis haematogenous pada orang dewasa jarang terjadi
• Pada umumnya osteomyelitis pada orang dewasa terjadi melalui penyebaran secara langsung dari infeksi yang ada di jaringan sekitar. (seperti ulcer, dll)

Organisme utama penyebab infeksi adalah Staphylococcus aureus.  Organisme yang tidak umum biasanya menyerang orang dengan komorbid seperti pada pengguna narkoba dan orang dengan defisiensi imun.  Contoh: Pada IV drug users Pseudomonas aeruginosa menjadi salah satu penyebab utama osteomyelitis.

Pasien dengan sickle cell diseases sering terkena osteomielitis akut yang disebabkan ole Salmonella typhi.  

Gambaran klinis osteomyelitis hematogenous akut:

• Pada bayi

Osteomyelitis akut pada bayi terkadang sangat menipu, karena gejala yang ada sangat berbeda dibandingkan pada anak maupun dewasa.

Pertama karena bayi tidak bisa mengeluh sakit dan kedua memang gejala yang muncul tidak seberat pada anak maupun dewasa.

Pada umumnya bayi dengan osteomyelitis akut akan terlihat mengantuk, telat tumbuh kembang, tetapi disaat yang bersamaan rewel.

Kecurigaan terhadap osteomyelitis akut pada bayi dapat muncul bila terdapat kesulitan persalinan dan riwayat infeksi di organ lain dimanapun itu.

Apabila terdapat tahanan terhadap gerakan sendi dapat menjadi tanda suatu osteomyelitis disertai arthritis septik.

• Pada anak – anak

Gejala pada anak – anak sudah mencakup gejala umum yang ditemukan pada infeksi tulang.

Nyeri yang sangat hebat, demam, dan lemas adalah gejala yang umum.

Yang cukup khas adalah: karena nyeri yang sangat hebat, biasanya anak – anak tidak mau menggerakan anggota tubuh yang terkena infeksi.

Bahkan pada umumnya mereka tidak mau ekstremitas yang terinfeksi dipegang.

Apabila gejala dibiarkan, tanda – tanda toksisemia dapat ditemukan.

Riwayat infeksi di tempat lain seperti infeksi telinga, saluran kemih, salurang pernafasan atau bisul juga dapat menjadi petunjuk untuk diagnosis.

Tanda – tanda radang seperti nyeri, bengkak, kemerahan merupakan tanda stadium lanjut yang berarti nanah sudah bisa keluar dari tulang.

Gejala diatas dapat tersamarkan apabila terdapat riwayat minum antibiotik

• Pada orang dewasa

Osteomielitis hematogenous pada orang dewasa paling sering mengenai vertebrae. Kecuali pada orang – orang yang memiliki komorbiditas (diabetes, malnutrisi, imunodefisiensi, dll), maka infeksi dapat sering dijumpai di tulang – tulang lain.

Riwayat prosedur saluran kemih, disertai dengan nyeri punggung dan demam merupakan gambaran yang sering ditemukan.

Diagnosis terkadang sulit ditegakan karena gejala yang muncul tidak terlalu heboh seperti yang ditemukan pada anak – anak dan nyeri tekan yang dirasakan pada daerah infeksi juga tidak terlalu parah.

Selain itu gambaran radiologis juga baru dapat ditemukan beberapa minggu setelah penyakit muncul.

Diagnosis lebih cepat dapat dilakukan dengan pemeriksaan CT ataupun MRI pada kasus – kasus yang dicurigai.

GAMBARAN RADIOLOGIS

X-ray:

• Pada minggu pertama tidak akan melihatkan gambaran khusus
• Pembentukan jaringan perioesteal baru akan terlihat sebagai garis halus di sekitar korteks. (Pinggir tulang)
• Setelahnya garis halus dari penebalan periosteum akan menjadi lebih jelas, disertai dengan gambaran kerusakan tulang, dimulai dari daerah metafisis.
• Gambaran akhir berupa gabungan dari kesan osteoporosis dan sklerotik pada 1 tulang yang sama.  
  • Pada gambaran ini, tulang yang menunjukan gambaran osteoporotik berarti tulang tersebut masih aktif dan belum mati.
• Sequestrum dan involucrum juga dapat terlihat pada tahap lanjut atau kronis.

USG:

• Pada stadium awal dapat ditemukan gambaran cairan dibawah periosteum.

CT Scan:

• Dapat melihat dengan jelas apabila ada kerusakan tulang, pus, maupun struktur abnormal lainnya.
• Kekurangan berupa paparan terhadap radiasi yang tinggi

MRI:

• Pada stadium awal dapat dengan cepat melihat tanda – tanda bone marrow edema dan penanda inflamasi lainnya. Tetapi tanda – tanda tersebut tidak spesifik untuk osteomielitis.
• Pada stadium lanjut MRI dapat melihat dengan jelas struktur dan kelainan pada tulang dan jaringan lunak.

PRINSIP TATALAKSANA:

Pemberian antibiotika

• Prinsip dasar yaitu menggunakan antibiotik yang spesifik terhadap patogen
• Apabila tidak memungkinkan/belum ada kultur maka digunakan data empiris untuk bakteri yang paling umum menginfeksi. Pada umumnya patogen tersering: S Aureus
• Patogen dan antibiotik pilihan pada populasi tertentu:
  • Bayi dan neonatus (sampai usia 6 bulan)
    • Pada umumnya terapi awal harus ampuh terhadap penicillin resistance S aureus dan. Group B streptococcus, dan organisme gram negatif
    • Antibiotik: Flucloxacillin + Cephalosporin generasi 3

• Anak – anak dari usia 6 bulan – 6 tahun
  • Apabila belum pernah vaksinasi H.Influenzamaka antibiotik empiris harus efektif terhadap aptogen tersebut
  • Antibiotik pilihan: Flucloxacillin + Cefotaxime atau cefuroxime
  • Anak diatas 6 tahun – dewasa tanpa komorbid
    • Kemungkinan besar staphylococcus
    • Antibiotik pilihan: Fluocloxacillin + Asam fusidat (bila tidak resisten)
  • Usia tua dan pasien dengan komorbid
    • Memiliki resiko lebih besar terkena infeksi gram negatif
    • Antibiotik pilihan: Flucloxacillin + cephalosporin generasi 3
  • Pasien dengan sickle cell disease
    • Memiliki predisposisi terhadap infeksi Salmonella  dan bakteri gram negatif
    • Antibiotik pilihan: Cephalosporin generasi ketiga atau fluoroquinolone
  • Pengguna narkoba (heroin) dan immuniocompromised
    • Memiliki predisposisi untuk bakteri gram negatif atipikal seperti pseudomonas dan bakteri anaerobik.
    • Antibiotik pilihan: Cephalosporin generasi 3 atau fluoroquinolone
  • Pasien dengan resiko besar MRSA (methcillin resistance s aureus)
    • Pasien dengan riwayat MRSA sebelumnya
    • Antibiotik pilihan: vancomycin

Operasi dan drainase

• Apabila keluhan tidak membaik setelah 36 jam pemberian antibiotik –> tinjau apakah perlu tindakan operatif
• Keberadaan pus dan sequestra adalah indikasi untuk operasi
• Apabila ditemukan pus/abses operasi dapat berupa pengeboran pada tulang untuk mengeluarkan pus. Apabila ditemukan abses yang cukup besar maka pemotongan “jendela” pada tulang dapat untuk mengeluarkan pus dapat dilakukan
• Osteomyelitis hematogen pada tulang belakang di orang dewasa jarang memerlukan operasi.

Splint

• Digunakan untuk memberikan rasa nyaman dan mencegah kontraktur
• Apabila melibatkan sendi panggul, maka dapat mengurangi resiko dislokasi

Terapi suportif

• Berupa analgesik dan cairan intravena apabila intake sulit

KOMPLIKASI

• Kerusakan epiphysial plate
  • Pada anak – anak infeksi dapat mengenai epiphyseal plate yang menyebabkan gangguan pertumbuhan
• Arthritis supurativa
  • Dapat ditemukan pada anak – anak yang masih sangat muda
  • Pada osteomyelitis dimana metafisis berada di dalam kapsul sendi
  • Dari penyebaran infeksi
  • Diagnosis ditegakan dengan aspirasi sendi
• Infeksi sekunder
  • Infeksi dari tulang dapat menyebar ke organ lain
• Fraktur patologis
  • Kerusakan karena infeksi, maupun karena debridement berlebihan dapat berujung pada fraktur patologis
• Osteomyelitis kronis
  • Sesuai perjalanan penyakitnya, apabila dibiarkan terus osteomyelitis akan menjadi kronis

Written by: Nicholas Gabriel H.R.