Catatan Koas2Doctor: Stroke Update

DISCLAIMER:

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%.

Tanggal Acara: 13 Juni 2020

Baca Juga: Catatan Koas2Doctor: Webinar PERDOSSI Epilepsi Update 1

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=exaLFTJJ82c[/embedyt]

Topik 1: Acute Ischemic Stroke Management in Emergency Unit (dr. Achmad Junaidi, Sp.S (K), MARS)

Introduction

• Circulus Willisi dibagi menjadi sirkulasi anterior (carotid arteries, anterior cerebral arteries, dan middle cerebral arteries) dan sirkulasi posterior (vertebral arteries, basilar arteries, dan posterior cerebral arteries)
• Tiga mekanisme stroke iskemik adalah tromboemboli, iskemia arteri perforator, dan hipoperfusi hemodinamik

Patofisiologi Stroke Iskemik

• Interupsi mendadak dari suplai darah ke otak mengakibatkan kekurangan oksigen dan glukosa ke neuron.
• Iskemia akan terjadi dalam 1 jam dan mengakibatkan edema sitotoksik dan vasogenik.
• Kematian selular akan terjadi bila tidak diatasi segera.

How to Diagnose Acute Ischemic Stroke

• Gangguan aktivitas sehari-hari atau gejala neurologis yang terjadi secara mendadak dan dapat menyebutkan kapan gangguan tersebut terjadi
• Terdapat faktor resiko dan defisit neurologis
• Evaluasi tanda-tanda vital dan NIHSS (menentukan derajat stroke iskemik).
• Periksa gula darah, faktor koagulasi, profil lipid dan lainnya.
• Instrumen diagnostik lainnya seperti CT scan kepala non kontras (gold standard), transcranial doppler, MRI kepala, CTA/MRA/MRV kepala, dan digital substraciton angiography (DSA).

Tanda dan Gejala Stroke

• Lemah mendadak dari lengan, wajah, atau kaki, terutama untuk satu sisi tubuh
• Berbicara yang kacau, kesulitan berbicara atau pemahaman
• Penurunan visus mendadak pada satu atau kedua mata
• Sakit kepala hebat dengan onset akut
• Mual atau muntah dengan gejala diatas
• Kebingungan atau disorientasi dengan gejala diatas

Faktor Resiko Stroke

Modifiable	Non-modifiable
Hipertensi	Usia – resiko meningkat dua kali lipat setiap dekade setelah usia 55 tahun
Kolesterol meningkat (statin menurunkan resiko 30%)	Sex – laki-laki memiliki resiko lebih besar namun wanita hidup lebih lama; lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke (60% dari seluruh kematian stroke)
Diabetes mellitus (faktor resiko independen)	Ras: African-American, Asian dan Hispanik memiliki resiko lebih besar, diperkirakan akibat hipertensi
Penyakit jantung (penyakit katup atau pengganti katup, faktor yang menurunkan kontraksi ventrikel)	Diabetes Mellitus – diperparah oleh hipertensi atau kontrol glukosa yang rendah.
Atrial fibrilasi (3-4x resiko)	Riwayat keluarga dengan stroke atau TIA
Stroke sebelumnya
Obesitas
Alkohol berlebih
Merokok (2x resiko iskemik meningkat, 4x resiko hemoragik meningkat)
Kontrasepsi oral/Hormone replacement therapy

Tatalaksana Stroke di Unit Emergensi

• Tatalaksana umum:
• ABC
• Monitor jantung
• Akses IV – 18 gauge
• Oksigen bila saturasi dibawah 95%
• Nilai apakah ada hipoglikemia
• Tatalaksana kejang
• Nutrisi
• Tatalaksana hipertermia dan hipertensi
• Pemberian obat:
• Anti platelet double: ASA + Clopidogrel (21 hari)
• Statin dosis tinggi
• LDL target dibawah 70 mg/dl
• HbA1c ditargetkan dibawah <6.5%
• Target BP sistolik ≤ 140 mmHg
• Trombolisis intravena bagi pasien yang masuk kriteria inklusi
• Manajemen intervensi neurologis
• Pembedahan: craniectomy atau endarterectomy

Guideline AHA/ASA Dalam Pemberian IV Alteplase

• Time to bolus administration: dalam 60 menit setelah masuk ke rumah sakit (LOE A)
• IV rt-PA dengan dosis 0.9 mg/kg berat badan dengan maksimum dosis 90 mg direkomendasikan dengan pasien dalam kurun waktu 3 jam setelah stroke iskemik (LOE A)
• IV rt-PA dengan dosis 0.9 mg/kg berat badan dengan maksimum dosis 90 mg direkomendasikan dengan pasien dalam kurun waktu 3 jam – 4.5 jam setelah stroke iskemik (LOE B)

4 Tahap Proses Seleksi Penanganan Alteplase

1. Singkirkan perdarahan
2. Diagnosis (singkirkan perdarahan, stroke mimics seperti tumor atau infeksi, dan tidak ada kerusakan iskemik luas)
3. Severitas stroke (dari skor ASPECTS [skor 0 artinya kerusakan iskemik difus, skor 10 artinya CT scan normal], skor lebih dari 7 akan lebih mungkin untuk diuntungkan dari pengobatan. Skor dibawah 5 unlikely untuk dilihat adanya perubahan dan terekspos untuk resiko yang lebih tinggi dan signifikan untuk perdarahan pasca trombolisis)
4. Kontraindikasi

Skor	Severitas Stroke
0	Tidak ada gejala stroke
1-4	Stroke minor
5-15	Stroke sedang
16-20	Stroke sedang-berat
21-42	Stroke berat

Kontraindikasi Alteplase (lebih lanjut)

• Peningkatan resiko perdarahan: gejala sugestif SAH walau CT scan normal, administrasi heparin dalam waktu 48 jam sebelumnya dan PT melebihi batas normal dari standar laboratorium, riwayat stroke sebelumnya dengan komorbiditas diabetes, stroke sebelumnya dalam waktu 3 bulan sebelumnya, platelet dibawah 100.000 mm³, SBP >185 mmHg atau DBP >110 mmHg atau manajemen agresif yang diperlukan untuk menurunkan tekanan darah ke target tersebut
• Severitas: NIHSS >25 atau stroke berat sesuai dengan gambaran radiologi, defisit neurologis minor atau gejala yang membaik secara cepat sebelum masuknya alteplase
• Usia <18 atau >80 tahun
• Pasien yang tidak stabil: kejang pada saat onset stroke, glukosa darah <50 atau >400 mg/dl.
• Onset gejala yang lebih dari 4.5 jam yang lalu

Komplikasi Akibat Pemberian Alteplase

• Perdarahan (paling sering): symptomatic ICH (10%), perdarahan superfisial dari lokasi tusuk atau pembuluh darah yang rusak, perdarahan dari GI atau GU, retroperitoneum, CNS, saluran pernafasan atau organ parenchymatous, dan perdarahan lainnya
• Bila perdarahan yang mengancam nyawa terjadi, alteplase harus dihentikan dengan segera

Strategi Neuroprotektif Post Stroke

• Hanya minoritas pasien (3-8%) dengan stroke akut dapat diberikan trombolisis akibat window period yang sempit
• Walaupun rekanalisasi dapat terjadi dengan alteplase, reoklusi dengan perburukan gejala neurologis dapat terjadi pada >30% pasien
• Endovascular treatment gagal pada 14-41% pasien dalam RCT fase III
• Diperlukan strategi neuroprotektif untuk memanjangkan window period untuk terapi rekanalisasi dan mencegah kematian neuron akibat kerusakan otak akibat iskemik atau reperfusion injury

Cara Kerja Citicoline

• Mempromosikan neuroplastisitas dengan neurorepair dari membran sel neuron
• Mengurangi volume lesi iskemik
• Inhibisi aktivasi dari fosfolipase
• Asetilkolin untuk aktivitas neuron

Topik 2: Prevention of Ischemic Stroke: Are we doing enough? (Prof. Dr. dr. Aldy Safaruddin Rambe, Sp.S (K))

Prevensi Sekunder Kejadian Iskemik

• Menganjurkan modifikasi gaya hidup (berhenti merokok, mengurangi alkohol, diet yang baik, serta olahraga mengurangi resiko rekurensi stroke)
• Optimalkan tekanan darah menggunakan ACEI atau ARB dan diuretik thiazide.
• Gunakan beta blocker bila hanya ada indikasi lain.

Rekomendasi Obat Antihipertensi

• Pengurangan DBP 5mmHg dapat menurunkan resiko stroke 42%
• Perindopril menurunkan resiko relatif stroke rekuren sebesar 28%
• Golongan antihipertensi lain yang telah diteliti untuk prevensi stroke sekunder lainnya adalah CCB, Beta blockers, dan ARB.

Terapi Dislipidemia

• Statin adalah first-line treatment untuk dislipidemia setelah stroke.
• Ezetimibe menginhibisi absorpsi kolesterol dari usus halus dan menganggu trafficking kolesterol. Dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi stroke atau ketika respons terhadap statin inadekuat (LDL ≥ 70 mg/dl). Ezetimibe diasosiasikan dengan penurunan resiko relatif stroke sebesar 16%.
• Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PSCK9) inhibitor merupakan enzim hepar yang menginaktivasi reseptor LDL dan menurunkan resiko absolut 1.5% (nama obatnya Alirocumab.

Kontrol Kadar Gula Darah

• Pioglitazone mungkin dapat memiliki keuntungan untuk prevensi sekunder pada pasien dengan resistensi insulin.
• Setelah AIS, penting untuk skrining DM pada semua pasien dengan GDP, HbA1c (paling akurat) atau oral gluocose tolerance test (COR Iia, LOE C-EO).

Topik 3: All NOACS Is Not Created Equally: What Do Real World Studies From Asia Teach Us (dr. Anggia Chairuddin Lubis, M.Ked (Cardio), Sp.JP)

Karena atrial fibrilasi dapat paroksismal (on dan off), penting untuk melakukan holter monitoring minimal selama 24 jam.

Cardiac Cycle Physiology

• Pada fase diastolik dibagi lagi menjadi dua fase yaitu early rapid filling phase (E) atau atrial activation (A)
• AF menganggu fase A di mana kontraksi dari A hilang.
• Kontraksi A berperan dalam mentransfer 40% dari volume atrium ke ventrikel.
• Dengan mengambangnya darah di atrium akan menyebabkan kondisi protrombotik\
• Trombus akan terbentuk di left atrial appendage karena secara antomis ini merupakan struktur yang paling lembut dan fleksibel sehingga saat ada atrial fibrillasi, kontraksi akan sangat menurun disini (95% trombus akan ada di atrial appendage).
• Namun pemeriksaan ekokardiografi transtorakal tidak dapat melihat left atrial appendage dengan baik, sehingga perlu dilakukan ekokardiografi secara transesofageal.

Oral Antikoagulan

• Warfarin INR (target 2-3) – time in therapeutic range (TTR) NICE recommendation >65% (bila dicek INR lebih dari 65%, maka target terpenuhi secara baik).
• Warfarin dibandingkan dengan placebo dapat mencegah stroke dengan atrial fibrilasi sebesar 64%, sedangkan new oral anticoagulant (NOAC) dibandingkan dengan warfarin lebih superior dengan relative risk reduction (RRR) sebesar 19%.
• NOAC tidak perlu monitor INR.
• Diantara NOAC, edoxaban memiliki TTR terbaik (68%).
• Apixaban dan edoxaban memiliki resiko perdarahan lebih rendah dari warfarin.
• Populasi Asia memiliki resiko perdarahan mayor dan intracranial hemorrhage (ICH) saat pengunaan NOAC.
• Edoxaban adalah satu-satunya NOAC yang menunjukkan keuntungan dari segi mortalitas di populasi Asia.
• Mengapa populasi Asia spesial? Angka gangguan ginjal lebih tinggi dengan berat badan yang lebih rendah sehingga resiko perdarahan meningkat.
• Sehingga, NOAC digunakan dengan dosis yang lebih rendah karena resiko bleeding

Kesimpulan

• Edoxaban dan apixaban memiliki profil kemanan dalam perdarahan yang lebih baik
• Edoxaban dan dabigatran memiliki interaksi antar obat dengan metabolisme CYP yang lebih sedikit
• Edoxaban dan rivaroxaban dengan dosis sehari sekali dapat memberikan kenyamanan yang lebih baik pada pasien.

Q&A

1. Q: Untuk IV antihipertensi seperti perdipin dapat diberikan berapa kali dalam hipertensi emergensi? Apakah ada efek samping bila diberikan lebih dari yang dianjurkan?

A: IV antihipertensi diberikan bila tekanan darah ≥ 220/120 pada stroke iskemik akut. Target penurunan tensi cukup 15% dalam 24 jam dan setelah itu diganti ke oral dengan target SBP 140-150 mmHg.

• Q: Bagaimana terapi awal stroke iskemik di IGD bila rtPA dan CT Scan tidak tersedia?
  A: Rujuk. Bila lebih dari 4.5 jam namun kurang dari 24 jam nilai klinis dan NIHSS, pertimbangkan untuk rujuk untuk terapi ke endovascular. Kalau lebih dari 24 jam, terapi dengan antiplatelet, kontrol tekanan darah (dirawat untuk secondary prevention).
• Q: Double antiplatelet hanya diberikan 21 hari. Bagaimana untuk single antiplatelet? Apakah harus dikonsumsi jangka panjang? Bila rekuren, apakah harus diulang dobel antiplatelet selama 21 hari?
  A: Secondary prevention dapat dilakukan jangka panjang namun harus dimonitor efek samping seperti perdarahan seperti gastrointestinal. Kalau recurrent stroke, gali terlebih dulu informasi apakah sebelumnya rutin menggunakan antiplatelet tertentu atau tidak. Bila sudah rutin mengkonsumsi aspilet, harus dipertimbangkan pengunaan obat lain (takutnya resistensi). Bila kita assess dia stroke ringan (dengan lesi di MCA kurang dari 1/3) dapat kita gunakan dobel antiplatelet lagi dengan pemantauan resiko bleeding.
• Q: Jika pasien datang dengan keluhan susah menelan dan tidak ada keluhan lain, apakah bisa selalu dikatakan stroke dan bagaimana tatalaksana dysphagia yang dicurigai stroke?
  A: Lakukan tes fungsi menelan, lihat dimana level gangguan menelannya.
• Q: Apakah pasien yang memenuhi CHADS score selalu diberikan antiplatelet? Bila AF sudah tidak ada, kapan kita stop obat? Pada pasien dengan CKD yang terbiasa dengan heparin, bagaimana menyesuaikan dosis antikoagulan?

A: Bila skornya diatas dua, harus diberikan antikoagulan dan bukan antiplatelet. Yang terbaru, skor 1 tidak diberikan apa-apa (dulu diberikan antiplatelet). Bila AF persisten cukup lama, oral antikoagulan seperti warfarin dan NOAC sama-sama baik namun NOAC tidak perlu monitoring. Pasien yang sudah pernah AF, baik masih ada maupun sudah sinus, resiko stroke tetap sama (setelah menilai CHADS score) sehingga harus minum obat seumur hidup (walau aritmianya sudah hilang). Pasien CKD memiliki resiko tinggi untuk perdarahan dan harus hati-hati untuk antitrombotik. Pasien dengan CKD paling aman dengan warfarin karena NOAC terbatas dengan creatinine clearance. Target INR tetap sama 2-3 kali.

• Q: Sampai kapan pengunaan NOAC pada stroke?

A: Bila CHADS score lebih dari 2, seumur hidup.

• Q: Penatalaksaan AF RVR (HR > 100) bagaimana cara pemilihan anti-aritmia IV?
  A: Lihat hemodinamik stabil atau tidak, bila tidak stabil lakukan kardioversi untuk mengembalikan irama ke sinus. Bila stabil, dapat digunakan kardioversi dengan obat-obatan atau rate control dengan obat-obatan seperti beta blocker IV, CCB dengan accessory rate limiting seperti verapamil dan diltiazem injeksi dan digoxin IV. Yang paling cepat adalah digoxin tapi hati-hati dengan pasien fungsi ginjal karena digoxin dieksresikan di ginjal.

Merasa catatan webinar ini bermanfaat? Ingin catatan webinar berikutnya? Komen ya untuk topik apa yang ingin dibuatkan catatannya!

Oh iya, kalian bisa mendapatkan versi pdf catatan ini dengan cara mengklik tombol share di social media kalian serta mengkomen di post ini. Setelah itu, di tab hubungi kami, kirimkan email kalian ke kami dan akan kami kirimkan pdfnya ke email kalian!