Catatan Koas2Doctor: Webinar PERDOSSI Epilepsi Update 1

DISCLAIMER:

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%.

Tanggal Acara: 8 Agustus 2020

Link Webinarjam: https://event.webinarjam.com/t/click/krrvof4zbxmb000h36piyvtg9vhp

Baca juga: Epilepsi pada Anak – Perspektif Bedah Saraf (Sesi 2)

Topik 1: Management of Stroke-Related Seizure (Dr. dr. Puji Pinta O. Siunrat, Sp.S (K))

Introduction

• 11% epilepsi disebabkan oleh stroke pada orang dewasa dan hampir 50% dari epilepsi yang baru didiagnosis diakibatkan oleh stroke pada pasien >60 tahun.
• Meningkatnya pasien yang bertahan hidup akibat stroke akan meningkatkan prevalensi post-stroke seizure (PSS)
• Setelah seseorang mengalami bangkitan epilepsi yang pertama akan mengakibatkan kejadian patologis di otak.
• Aktivitas otak yang tidak normal akan meningkatkan kecenderungan untuk kejang berulang.
• PSS diasosiasikan dengan recovery dan outcome yang lebih jelek
• Kejang dengan onset terlambat meningkatkan tingkat rekurensi dan prognosis yang lebih jelek.

Terminology

• Definisi PSS = Single or multiple convulsive episode(s) after stroke and thought to be related to reversible or irreversible cerebral damage due to stroke regardless of time of onset following the stroke
• Dibagi menjadi early seziures yang terjadi dalam waktu 7 hari setelah onset stroke dan late seizure (terjadi lebih dari 7 hari).
• Post-Stroke Epilepsy (PSE): Adalah kejang berulang yang memenuhi kriteria epilepsi yang tidak diprovokasi oleh faktor lain dan terjadi setelah fase akut stroke.

Clinical Manifestation

• Focal onset dengan atau tanpa gangguan kesadaran (simple/complex partial seizure); dengan atau tanpa gejala motorik; dengan kelanjutan menjadi kejang tonik-klonik bilateral (secondary generalized tonic-clonic seizures)
• Generalized onset
• Unknown onset
• Studi kohort oleh Stefanidou et al menemukan bahwa 72% kejang focal onset dan hanya 28% yang generalized
• Penelitian oleh Byrndziar et al menemukan bahwa 66% focal seizure dengan atau tanpa secondary generalization, 34% merupakan generalized onset seizure dan 11.4% berubah menjadi status epileptikus.

Diagnostic Procedures

• EEG: tidak spesifik bisa dapat berupa periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDs), intermittent rhythmic delta activities (IRDAs), diffuse slowing.
• Brain CT Scan/MRI
• Diffusion-Weighted Imaging (DWI)
• Blood exam à Metabolic, Toxic as provoking factors

Management

• Prevention and prophylactic: tidak ada rekomendasi untuk pengunaan anti-epileptic drugs (AED)
• Terapi simptomatis: AED yang bertujuan untuk bebas kejang yang tidak menganggu fungsi kognitif.
• Namun sampai saat ini belum ada guideline yang dapat membantu treatment PSS.
• Pertimbangan untuk pengobatan PSS adalah lebih sering terjadinya pada populasi orang tua dan adanya gangguan struktural pada otak membuat penanganan PSS ditujukan pada kejang fokal pada populasi geriatri.
• Levetiracetam dan lamotrigin memiliki tolerabilitas yang lebih baik dibanding carbamazepine dan phenytoin.
• Asam valproat memiliki toleransi yang lebih baik dari pada carbamazepine dan phenytoin diantara golongan yang lebih tua.
• Tidak ada perbedaan efficacy diantara obat yang lebih tua dan lebih baru (kecuali gabapentin yang memiliki efficacy yang sedikit lebih rendah); namun golongan baru memiliki efek samping yang lebih ringan dan interaksi antar obat yang lebih sedikit (levetiracetam dan lamotrigin memiliki toleransi yang paling baik).
• AED menganggu fungsi kognisi
• Pengobatan PSS harus sesuai individu: menyesuaikan komorbiditas, obat-obatan lain, status ekonomi sosial, dan profil efek samping lainnya.
• Secara umum: monoterapi dengan prinsip start low and go slow sampai dosis optimal minimal yang dapat mengontrol kejang.
• Bila resisten dengan terapi lini pertama, tambahkan AED kedua dengan mekanisme kerja yang berbeda.
• Bila pharmacoresistant, berikan penanganan adjuvant seperti neuromodulasi dan pembedahan.
• Early onset seizure tidak harus selalu diterapi.
• Ketika pasien datang dengan first unprovoked seizures yang tidak menunjukkan resiko yang tinggi (≥60%) untuk kejang berulang: AED harus ditunda sampai kejang berulang terjadi.
• Ketika pasien datang dengan kejang kedua atau lebih yang tidak terprovokasi: inisiasi AED.
• Apabila terjadi early seizure (ES) multipel dalam waktu 24 jam atau ES terjadi setelah ICH atau transformasi hemoragik, berikan terapi waktu singkat (1 bulan) dengan AED.
• PSE harus selalu diterapi dengan AED dan status epileptikus harus ditangani dengan AED jangka panjang.
• Sebuah RCT menemukan bahwa levetiracetam memiliki profil efek samping yang lebih baik dari carbamazepine controlled release (p=0.02) serta lamotrigin memiliki profile efek samping yang lebih baik dari carbamazepine controlled release (p=0.05) namun tidak ada perbedaan efikasi.
• Sebuah studi menemukan total kolesterol lebih tinggi di carbamazepine dibandingkan levetiracetam; CRP lebih tinggi pada carbamazepine dibanding levetiracetam atau lamotrigine; statin memiliki efek yang jauh berkurang pada serum kolesterol pada pasien dengan carbamazepine dibandingkan dengan levetiracetam atau lamotrigine. Sehingga carbamazepine mungkin merupakan pilihan yang kurang baik pada pasien dengan penyakit vaskular.

Prognosis

• Kejang akibat stroke dapat membahayakan pasien. Luaran klinis pasien dengan kejang onset awal jelek dengan tingkat mortalitas di rumah sakit yang tinggi.
• Pasien dengan kejang onset awal memiliki tingkat rekurensi 16% dibandingkan dengan >50% pada pasien dengan kejang onset lambat.
• Rekurensi dari kejang onset lambat atau epilepsi post-stroke meningkatkan disabilitas dari pasien stroke dan meningkatan gangguan kognitif vaskular.

Topik 2: Seizure Associated With Coronavirus Infection (dr. Meiti Frida, Sp.S (K))

Introduction

• Di Wuhan: 4.5%-5% pasien COVID-19 memiliki gejala neurologis seperti cerebrovascular disease, acute symptomatic seizures, dan skeletal muscle symptoms.

Mekanisme Infeksi Coronavirus Pada Kerusakan Sistem Saraf

• Direct infection injury: melalui aliran darah dan transport neuron (paling banyak melalui nervus olfaktorius)
• Mekanisme hipoksia
• Angiotensin-converting enzyme
• Others (immune injury)

Manifestasi Neurologis COVID 19

• Epicenter di Wuhan melaporkan manifestasi neurologis karakteristik infeksi SARS-CoV-2 di 78 dari 219 pasien.

Seizure and Acute Symptomatic Seizure

• Seizure: Sudden attack (as of disease), the physical manifestation (convulsion, sensory disturbance or loss of consciousness) resulting from abnormal electrical discharge in the brain
• Acute symptomatic seizure: A clinical seizure occuring at the time of systemic insult or close temporal association with documented brain insult occuring one week of anoxic encephalopathy or intracranial surgery which is called provoked seizure

Epilepsy

• Memenuhi salah satu kriteria seperti: setidaknya dua unprovoked seizure (atau reflex seizure) yang berlangsung >24 jam dari kejang pertama dan kejang kedua;
• Satu unprovoked seizure (atau refleks) dan kemungkinan kejang berikutnya mirip dengan resiko berulang general (setidaknya 60%) setelah dua kejang berulang yang berlangsung dalam 10 tahun kemudian
• Diagnosis sindroma epilepsi.

Seizures in COVID-19

• Tidak banyak pasien kejang dan status epileptikus (SE) pada pasien COVID-19
• Mao melaporkan bahwa manifestasi CNS 25% dari seluruh pasien COVID-19 seperti sakit kepala (13%), dizziness (17%), gangguan kesadaran (8%), penyakit cerebrovaskular akut (3%), ataksia (0.5%), dan kejang (0.5%)
• Moriguchi et al melaporkan meningitis/ensefalitis yang diasosiasikan dengan COVID-19 dan kejang
• Rollo et al melaporkan bahwa presentasi utama adalah status epileptikus fokal.

Gambaran EEG Pada Pasien COVID-19

• Pasien dengan COVID-19 dewasa: 40.9% gelombang frontal sharp waves
• Didapatkan juga discharge rythmic di vertex.

Management of seizures

• Kejang dapat terjadi dari aktivitas konvulsif, twitching, letargi, perubahan status mental
• Tentukan penyebab kejang dan atasi (hipoksia, demam, gangguan metabolik) dan berikan obat anti kejang
• Perhatikan obat (onset kerja, interaksi obat), efek samping, faktor pasien (usia, pernafasan, ginjal, hepar, dan faktor kardiak).

A single seizure less than 5 minutes

• Tidak perlu benzodiazepine
• Pasien kritis: berikan obat kejang IV (yang dianjurkan adalah levetiracetam)
• Efek samping kardiak atau respiratori: fenitoin, fenobarbital, lacosamide
• Lacosamide tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan hepar
• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) mempengaruhi farmakokinetik dari obat-obatan yang berikatan kuat dengan protein seperti fenitoin dan asam valproat
• Levetiracetam dan Brivaracetam efektif dan aman untuk pengobatan.

More than one seizures or SE (convulsive or non-convulsive)

• Bila diperlukan, lanjutkan obat anti kejang selama 6 minggu dan di taper serta diberhentikan secara cepat dalam 1-2 minggu.

Topik 3: Update Management of Epilepsy: Focus on Focal Onset Epilepsy (Dr.dr. Fitri Octaviana, Sp.S(K))

Pendahuluan

• Insidens epilepsi di negara maju antara 24-53 per 100.000 penduduk
• Insidens di negara berkembang: 2-3 kali lipat daripada negara maju

Insidens dan Prevalensi

• Bangkitan insidensinya kurang lebih 300 ribu kasus baru per tahun di Amerika Serikat
• 1/3 nya kejang demam
• Insiden epilepsi kurang lebih 200 ribu kasus baru per tahun di Amerika Serikat
• Penyakit neurologis tersering keempat di Amerika Serikat (epilepsi) setelah migraine, stroke, dan Alzheimer’s disease

Epilepsi Onset Fokal

• Prevalensi 60-70% kasus
• Sindroma epilepsi fokal dibagi menjadi tiga yaitu idiopatik, simptomatik (epilepsi lobus frontal, temporal, parietal, dan oksipital), dan kriptogenik.
• Simptomatik yang paling sering terjadi adalah epilepsi lobus frontal dan temporal.

Epilepsi Lobus Temporal

• Awitan paling sering usia 4-16 tahun dan dapat terjadi di segala usia
• Paling sering epilepsi lobus temporal mesial (MTLE) tersering 2/3 kasus.
• Etiologi tersering adalah sklerosis hipokampus, diikuti malformasi kortikal, malformasi vaskular, tumor intrakranial, dan infeksi SSP.
• Bentuk bangkitan kardinal biasanya didahului gejala prodormal berupa sakit kepala, irritable, cemas, atau perubahan mood dalam hitungan menit, jam, atau beberapa hari sebelum.
• Kemudian dapat ada aura yang paling sering sensori-viseral: sensasi epigastrik; fenomena experiential berupa takut, dejavu, atau jamais vu, serta halusinasi visual, auditorik, dan olfaktori.
• Gangguan kesadaran berupa behavioral arrest, bengong, dan tidak respons
• Disertai juga dengan automatisme (gerakan repetitif yang tidak disadari) seperti mulut mengecap, tangan memukul, jari-jari tangan mengepal-ngepal.
• Sel neuron di hipokampus: paling rentan terkena trauma

Epilepsi Lobus Frontal

• Manifestasi motorik (90%) berupa onset fokal klonik/tonik klonik, Jacksonian march, tonik postural, mioklonik, hipermotor dan fencing posture.

Tatalaksana Epilepsi Fokal

• Farmakologi: masih pilihan utama
• Non-farmakologi: bedah epilepsi, vagal nerve stimulation, deep brain stimulation

Terapi Farmakologi

• OAE diberikan setelah didiagnosis epilepsi ditegakkan
• Pemilihan OAE sedapat mungkin didasarkan pada sindroma epilepsi, bila tidak jelas pilihan didasarkan pada tipe bangkitan.
• Diagnosis sindroma memberi pilihan terbaik untuk memilih OAE.
• Pemilihan OAE yang salah, polifarmasi yang tidak rasional dapat memperbutuk bangkitan (pseudoresisten)

 Pemilihan OAE

• Dari sisi pasien: pemilihan tergantung jenis kejang, sindroma epilepsi, usia, sex, urgency, underlying disease, compliance
• Dari sisi OAE: melihat spektrum dan kekuatan obat, titrasi, eliminasi (hepar/ginjal), kebutuhan tes laboratorium, keamanan dan tolerabilitas, interaksi obat, efek samping, dosis dan preparasi, harga.
• Dari sesi spesifik per negara: Availabilitas dan harga
• Obat dengan extended release memberikan kadar dalam darah yang lebih stabil

Efek Samping OAE

• Yang terseing dilaporkan di RSCM adalah tiredness (67.8%), sleepiness (66.7%), gangguan memori (62.2%), dan gangguan konsentrasi (56.7%).
• Carbamazepine: takutkan sindrom stevens johnson (SSJ) namun cukup jarang. Dikaitkan dengan HLA-B*1502
• Bila dosis carbamazepine sudah mencapai 800 mg/hari dan kejang belum terkontrol, ada kemungkinan untuk mengganti OAE.
• Hati-hati pseudoresistensi akibat salah diagnosis, salah pemilihan obat, salah dosis, lifestyle (kepatuhan rendah, alkoholise, drug abuse).

Bedah Epilepsi

• Dilakukan kalau sudah drug resistant epilepsy yang merupakan kegagalan penggunaan dua atau lebih OAE yang dapat ditoleransi, yang telah dipilih dan digunakan secara tepat (baik sebagai terapi mono atau kombinasi) untuk mencapai bebas bangkitan

Klasifikasi Drug Resistant Epilepsy

• Potensial: Tidak tercapai bebas bangkitan dengan OAE selama <1 tahun dan terdapatnya faktor prediktor intractable
• Probable: Tidak tercapai bebas bangkitan selama >1 tahun dengan minimal 2 OAE.
• Definitif: Tidak tercapai bebas bangkitan selama >1 tahun setelah 5 tahun pengobatan dengan minimal 3 OAE.

Kesimpulan

• Carbamazepine merupakan OAE lini pertama pada epilepsi fokal onset dewasa
• Oxcarbazepine merupakan OAE lini pertama pada epilepsi fokal onset pada anak-anak
• Terapi non-farmakologis harus dipertimbangkan pada pasien dengan Drug Resistant Epilepsy

Questions and Answers

• Q: Pasien dengan CVA akan menunggu di CT scan kemudian kejang, apakah itu termasuk stroke-related seizure dan bagaimana penanganannya?
  A: Pasien ini masuk ke early symptomatic seizure; penanganannya atasi kejang lalu assess rekurensi: bila iya baru post-stroke seizure. Bila sudah PSS baru tangani dengan AED. Bila early seizure di CT scan terdapat ICH atau transformasi diberikan AED short-term 1 bulan.
• Q: Bangkitan dengan pasien COVID apakah sama dengan acute symptomatic seizure?
  A: Bangkitan pada COVID-19 adalah akibat provoked seizure (acute symptomatic seizure) jadi penatalaksanaannya sama dengan acute symptomatic seizure ditangani selama 6 minggu kemudian ditaper.
• Q: Apakah ada bentuk kejang lain selain PSS?
  A: Bangkitan setelah stroke tetap sama pada klasifikasi ILAE
• Q: Apakah ada guideline terbaru berdasarkan bukti untuk PSS?
  A: Sampai saat ini belum ada guideline.
• Q: Berapa lama pemberian obat PSS? Apakah ada perbedaan tatalaksana fase akut dan kronis?
  A: Adanya early dan late seizure, tidak menggunakan akut dan kronis. Cut-offnya 7 hari walau ada yang melaporkan 14 hari. Puncaknya adalah 6 bulan – 1 tahun. Bila early seizure, tidak langsung diberikan OAE. Bila ICH atau transformasi hemoragik diberikan OAE 1 bulan. Late seizure itu patomekanismenya adalah gliosis sehingga berikan OAE tapi pertimbangkan usia dan komorbiditas.
• Q: Apakah obat pilihan pertama PSS?
  A: Older dan newer generation kurang lebih sama efficacynya.
• Q: Apakah kelainan EEG saat menerima pasien COVID? Bagaimana protokol?
  A: Belum ada dikirim ke unit EEG di RS tersebut. APD pakai level 2 dan ruangannya telah disterilisasi. ILAE menyarankan menggunakan voltase 8 channel supaya tidak terlalu lama interaksi teknisi EEG dan pasiennya. Indikasi diperketat juga yaitu pasien diragukan nonconvulsive status epilepticus atau kejang yang diragukan non-focal.
• Q: Aura jamais vu dan deja vu dan beda halusinasi visual pasien kejang dengan pasien psikiatri?
  A: Deja vu tiba tiba pernah ketempat tersebut padahal tidak pernah, jamais vu sebaliknya. Halusinasi epilepsi lobus temporal yang berkaitan dengan kejang yaitu kejadian episodik (paroksismal) sedangkan pada pasien psikiatrik akan muncul terus-menerus.
• Q: Dosis gabapentin pada usia tua dan memaintain dosisnya bagimana?
  A: Gabapentin pada usia tua cenderung sensitif sehingga gampang ataxia. Mulai dari dosis 2×100 mg (dosis bertahap) baru naikkan. Caucasian bisa sampai 900-1200 mg atau hingga 2700 mg. Pada pasien Asia tidak banyak yang bisa kuat sampai 1200 mg. Sehingga dipakai pada pasien yang kejangnya tidak sering sehingga bisa dititrasi lambat.
• Q: Bagaimana membedakan aura visual pada absance dengan halusinasi?
  A: Absance bagian dari bangkitan umum dan tidak menyadari dia bengong. Bengong bisa terjadi pada epilepsi umum atau fokal (dulu namanya dialeptic seizures). Epilepsi fokal yang paling sering ada sakit epigastrik yang naik keatas dan kemudian bengong. Pada saat bengong, pasien tidak dapat menceritakan namun saat halusinasi visual pasien dapat menceritakan.