Pertama-tama, terdapat link telegram group yang mengupdate informasi webinar kedokteran gratis bersertifikat. Bahkan, di dalam grup-grup ini diupdate juga link presensi, pre-test, maupun post-test yang dibutuhkan untuk mendapatkan sertifikat sehingga apabila Anda tidak dapat mengikuti webinarnya, Anda dapat mengisi presensi saja. Ditambah lagi, webinar yang memiliki link youtube, baik private maupun non-private. Plusnya lagi, webinar akan diindikasikan apakah memiliki SKP IDI, non-SKP IDI, atau masih belum diketahui (diindikasikan dengan tanda tanya)

Group dan Link Telegram Webinar Kedokteran Gratis Bersertifikat:

1. Info Webinar/Seminar Kedokteran IDI
2. Webinar.dokter

Selain itu, WA group dapat menjadi sumber terpecaya buat kalian untuk mencari informasi webinar kedokteran gratis bersertifikat. Biasanya, kalian akan sering diundang ke WA group (WAG) untuk masuk ke dalam webinar tertentu dan WAG itu akan menyediakan informasi mengenai webinar-webinar selanjutnya. Atau bahkan dalam kasus gue, ada satu WAG di mana ada salah satu member yang sangat aktif dan mengupdate webinar setiap harinya lengkap dengan link pendaftaran. Padahal, WAG itu hanya untuk webinar tanggal 20 Februari 2021, dan sampai sekarang WAG ini masih aktif dan alive dengan update webinar setiap hari.

Informasi mengenai webinar gratis bersertifikat dapat juga dicari melalui youtube dan website resmi. Ya, youtube. Bagaimana caranya? Coba saja masuk ke channel yang sering mengupload webinar seperti PDPI atau website PAPDI. Disana, mereka sering mengudpate jadwal webinar setiap minggunya.

Cara yang lain adalah mendaftar untuk sebuah webinar. Biasanya, setelah itu para pihak penyelenggara acara akan mengundang Anda untuk mengikuti webinar berikutnya baik itu melalui email ataupun whatsapp.

Cara terakhir adalah melihat website Koas2doctor. Kami membuat list tentang channel-channel webinar yang gratis di youtube sehingga kalian dapat memilih menonton webinar dan mengikuti perkembangannya.

Baca Juga: 6 Link Webinar Pulmonologi (Paru-Paru) Gratis! dan 18 Link Webinar Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Sekian untuk post singkat kali ini. Jangan lupa untuk mengikuti instagram kami di koas2doctor ya serta dengarkan kami di podcast koas2doctor. Sampai jumpa!

The post Webinar Kedokteran Gratis Bersertifikat appeared first on Koas2Doctor.

Sebelumnya, mengapa video harus didownload? Bukannya webinarjam bisa diklik saja linknya tanpa perlu menghabiskan kuota internet?

Karena, tidak semua host akan berbaik hati membiarkan kalian menonton replay dari video tersebut. Apabila akses dimatikan seperti contoh dibawah ini, kalian tidak dapat menonton replay dari webinar tersebut. Sehingga, ada baiknya untuk mendownload video tersebut sebelum akses webinarjam ditutup.

Selain itu, disarankan juga untuk kalian mendaftar saja semua webinar via webinarjam. Karena, Anda tidak tahu apakah channel tersebut berbaik hati untuk membuka akses replay untuk dapat ditonton kapanpun. Tips yang terakhir adalah beberapa pihak institusi yang membukakan akses replay untuk dapat ditonton kapanpun seperti (but not limited to):

• IDAI
• PKB-IKA UI
• Bincang-Bincang Neurologi (PERDOSSI Medan)
• PERDOSSI Jaya
• CME FK UI

Nah, sekarang kita akan membahas cara mendownload video webinarjam secara step by step:

1. Setelah meregistrasi webinarjam, Anda akan mendapatkan email yang berisi keterangan webinar dan juga linknya. Klik link tersebut (Gambar 2). (Catatan: Anda hanya akan bisa mendownload webinar setelah lewat dari jam tayang live).
2. Setelah itu, Anda akan masuk ke layar seperti gambar 3. Klik kanan dan pilih inspect seperti di gambar 4.
3. Setelah muncul tampilan seperti gambar 5, pilih tab media di kanan atas tepat dibawah search bar dan kotak hide data URLs (Gambar 6).
4. Tekan tombol “Ctrl + R” atau control (sudut kiri bawah) dengan huruf R secara bersamaan. Klik link yang muncul di kotak name dan Anda akan dibawa ke halaman sesuai gambar 7.
5. Perhatikan titik tiga vertikal di sudut kanan bawah webinarjam. Klik tombol itu dan download. Tada! Video Anda sudah siap ditonton kapanpun dan dimanapun!

Semoga berguna ya! Jangan lupa di share apabila teman kalian perlu tau tentang artikel ini!

Nah, di hyperlink dibawah ini, terdapat link webinarjam yang bisa kalian coba praktekkan untuk mendownload videonya sendiri ya!

Baca Juga: Catatan Koas2Doctor: Guillain Barre Syndrome Update

The post Cara Mendownload Video Webinarjam: Step by Step Tutorial appeared first on Koas2Doctor.

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%. Mari kita simak catatan webinar – aging & subclinical endocrine dysfunction secara seksama.

Tanggal Pelaksanaan: 26 September 2020.

Pembicara: Professor Slamet Suyono, KEMD

Hipotalamus-Pituitary-Adrenal Axis

Pada penuaan terjadi:

• Perubahan sekresi hormon
• Perubahan sensitivitas reseptor hormon
• Perubahan sensitivitas terhadap negative feedback

Aging & Tiroid

• Terjadi penurunan responsivitas pada pituitari
• Terjadi penurunan TSH walaupun T3 dan T4 juga menurun
• Respons tiroid terhadap TSH berkurang di mana T4 menurun walau TSH meningkat
• Konversi perifer T4 menjadi T3 berkurang di mana T3 cenderung menurun dan T4 cenderung tetap

Hipotirodisme

• Sering pada usia lanjut, terutama perempuan
• Lebih sering subklinis (tidak bergejala; TSH meningkat namun T4 normal)
• TSH meningkat pada usia lanjut
• Berkaitan dengan ateroskleorsis dan gagal jantung tetapi tidak pada usia >80 tahun
• Fungsi yang lebih baik pada usia lanjut dengan hipotiroidisme subklinis dibandingkan pada eutiroid.
• Gejala: mudah lelah, intoleransi dingin, peningkatan berat badan, kram otot, parestesia
• Pemeriksaan: bradikardia, diastolik hypertension, efusi perikardium
• Pengobatan: levotiroksin dengan dosis yang lebih rendah

Hipertiroidisme

• Lebih jarang pada usia lanjut, biasa subklinis
• Meningkatkan resiko atrial fibrilasi, fraktur patologis, gangguan kognitif dan dementia
• TSH rendah berkaitan dengan disabilitas
• Berkaitan dengan fungsi metabolisme dan kalsium; BMD rendah akan meningkatkan resiko fraktur
• Perlu dicari kecurigaan gangguan tiroid (nodul, kanker).

Aging & Metabolisme Glukosa

• 40% orang usia 65-74 tahun dan 50% usia >80 tahun memiliki gangguan toleransi glukosa atau diabetes mellitus
• Hal ini terjadi karena: (1) penurunan sekresi insulin (± 0.5% per tahun) bersamaan dengan penuaan; (2) peningkatan resistensi insulin; (3) peningkatan metabolisme insulin di liver; (4) pola makan dan obesitas
• Implikasi klinisnya adalah terdapat di faktor penghmabat diagnosis karena pasien datang tanpa gejala klinis atau tidak khas (bisa tidak disertai poliuria dan polidipsia).
• Tantangannya adalah perlu pemeriksaan HbA1C, GDP, dan G2PP untuk penapisan.
• Pengobatan DM pada usia lanjut memiliki beberapa rintangan seperti resiko hipoglikemia yang tinggi akibat gangguan hormon counter-regulatory dan gejala autonomik yang berkurang
• Utamakan obat yang resiko hipoglikemia rendah seperti metformin, DPP-IV inhibitor, SGLT-2 inhibitor, dan GLP-1RA.

Aging & Adrenal

• Peningkatan kortisol pada malam hari
• Puncak konsentrasi pagi hari terjadi lebih dini
• Sekresi kortisol irregular; berkaitan dengan kognitif dan memori di mana terjadi penurunan fungsi kognitif dan memori pada peningkatan kortisol.

Dehidroepiandrosterone (DHEA)

• Menurun sesuai dengan usianya; pada usia 70-80 tahun, DHEA tersisa 20-30% dibanding dengan dewasa muda
• Bukan merupakan hormon aktif namun diubah menjadi androgen
• Implikasi klinis belum jelas; Studi mengatakan terjadi peningkatan mortalitas dan penurunan fungsional pada perempuan namun ada juga yang mengatakan efeknya belum jelas pada perempuan

Aging & Somatotropik

• Berkaitan dengan GH & IGF-1 di mana hormon ini mulai berkurang di usia 20 tahun
• Berkaitan dengan massa tulang
• Treatment dengan GH dapat mengurangi kerusakan tulang dan resiko fraktur serta meningkatkan massa otot dan mengurangi lemak sentral
• Defisiensi hormon ini meningkatkan resiko untuk kanker dan resistensi insulin

Aging & Sistem Reproduksi

• Sistem reproduksi mengalami dampak dari penuaan yang signifikan
• Pada perempuan terjadi penurunan kualitas primordial follicle bersamaan dengan usia yang berdampak pada kesuburan
• Pada perempuan yang sudah mengalami menopause, terjadi penurunan FSH, LH, estrogen, & progesterone.
• Pada laki-laki walaupun tidak terjadi “menopause”, tetap terjadi penurunan fungsi reproduksi berupa penurunan testosterone, penurunan volume testis, dan penurunan jumlah sel sertoli.
• Dampak penurunan fungsi reproduksi pada laki-laki adalah penurunan massa otot dan kekuatan, penurunan BMD dan libido, serta peningkatan massa lemak.

Sekian catatan webinar aging & subclinical endocrine dysfunction. Baca juga catatan-catatan webinar kami yang lainnya dengan hanya mengklik hyperlink yang sudah ada (text berwarna biru).

DOWNLOAD PDF CATATAN WEBINAR INI DI LINK BAWAH INI!

https://koas2doctor.com/wp-content/uploads/2021/02/Catatan-Webinar-Aging-Subclinical-Endocrine-Dysfunction.pdf

The post Catatan Webinar – Aging & Subclinical Endocrine Dysfunction appeared first on Koas2Doctor.

• IDI Pemalang

IDI cabang Pemalang merupakan salah satu atau bahkan channel IDI pertama yang ada di Youtube. IDI Pemalang memiliki 10 video yang holistik seperti membahas kesehatan mental, dyspepsia, kekerasan pada anak, dan juga kerohanian.

• IDI Malang Raya

IDI Malang Raya merupakan cabang IDI kedua yang memulai webinar dan menguploadnya ke Youtube. Materi yang dibahas lebih fokus terhadap sisi komunikatif dari seorang dokter dan bahkan hingga teknis seperti memperpanjang surat tanda registrasi (STR).

• IDI Surabaya

IDI Surabaya merupakan salah satu channel webinar IDI dengan jumlah video yang cukup banyak. Dengan 2750 subscribers dan 63 video, IDI Surabaya merupakan salah satu channel Youtube dari IDI yang aktif dalam memberikan update ilmu.

• IDI Yogya

IDI Yogya memiliki beragam webinar yang sangat uptodate dan relevan dengan klinis sehari-hari. Sayangnya, banyak webinar yang mulai di unlisted sehingga hanya mereka yang pernah hadir secara live di webinar tersebut yang akan mengetahui link youtube unlisted tersebut.

• IDI Jakarta Pusat

IDI Jakarta Pusat memberikan update mengenai COVID-19 dan juga mini workshop yang tentu saja sangat sayang untuk dilewatkan!

• IDI Kab Bogor

IDI Kab Bogor hanya memiliki 1 video webinar yang bertujuan untuk me-refresh kembali ilmu kita bagaimana membedakan COVID-19 dari penyakit-penyakit lainnya sehingga kita tidak melulu terfokus pada COVID-19 dan mengabaikan penyakit lainnya.

• IDI Jawa Timur

IDI Jawa Timur memiliki konsep Continuing Medical Education di mana setiap webinarnya merupakan sebuah metode untuk selalu menambah ilmu, terutama di masa pandemi seperti ini.

• IDI Kediri

IDI Kediri memiliki dua video webinar yaitu mengenai pengunaan insulin dalam diabetes mellitus dan juga BPH yang merupakan dua penyakit yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari.

• IDI Temanggung

IDI Temanggung hanya memiliki 1 video namun terdapat 4 pemateri dari berbagai bidang seperti spesialis paru, spesialis THT-KL, spesialis ortopedi, dan dokter umum yang siap mengupdate ilmu kita.

• IDI Banten

IDI Banten memiliki beberapa video webinar yang beragam dari onkologi, penanganan nyeri, dan juga mitigasi COVID-19 sehingga sangat tepat bagi dokter-dokter, koas atau mahasiswa/i sekalian yang ingin mengupdate ilmu.

• IDI Denpasar

IDI Denpasar memiliki empat video webinar yang terdiri dari osteoporosis, rinitis, neuropati diabetikum serta pengolahan limbah.

• IDI Sumenep

IDI cabang Sumenep memfokuskan pada geriatri dan mereka memiliki beberapa series mengenai geriatri sendiri. Namun, mereka juga memiliki satu seri mengenai oral cancer yang tidak begitu banyak dibahas di webinar IDI lainnya sehingga menarik untuk diikuti.

• IDI Jawa Barat

IDI Jawa Barat memiliki satu video webinar mengenai COVID-19 yang memiliki durasi tiga jam dan 22 menit.

• Lembaga Riset IDI

Agak berbeda dengan channel-channel sebelumnya, channel IDI kali ini tidak spesifik terhadap daerah tertentu melainkan sebuah channel yang bertujuan untuk mengatasi COVID-19 dengan berbasis riset.

• IDI Semarang

Bekerja sama dengan Sido Muncul, IDI Semarang membahas mengenai potensi penggunaan obat herbal dalam penanganan COVID-19.

• Tim Mitigasi PB IDI

Unik juga dalam artian channel ini tidak spesifik terhadap suatu IDI cabang tertentu, channel ini bertujuan untuk mengajak para dokter untuk memitigasi COVID-19 dengan melakukan webinar dan workshop yang sangat praktikal dalam kehidupan klinis sehari-harinya.

• IDI Luwu

IDI cabang Luwu memiliki lima webinar series dengan total kurang lebih tiga setengah jam yang akan siap untuk menemai waktu mengopi sore dan belajar Anda.

• IDI Makassar

IDI Makassar memiliki berbagai video namun terdapat satu webinar mengenai COVID-19 yang difokuskan terhadap memberi tahu kondisi terkini mengenai COVID-19 dan strategi penanggulangannya.

Tentu saja list webinar ini akan terus berkembang. Kalian menemukan sumber webinar gratis lainnya? Komentar dibawah dan kami akan mengupdate list ini dengan memasukkan nama Anda sebagai kredit!

The post 18 Link Webinar Ikatan Dokter Indonesia (IDI) appeared first on Koas2Doctor.

Namun, kalau Anda merupakan salah satu mahasiswa atau dokter yang rajin, maka sebenarnya banyak sekali webinar dan workshop gratis di awal-awal masa pandemi.

Pada masa puncaknya, satu minggu bisa ada 50 webinar gratis!

Sekarang? Jumlah webinar dan workshop gratis sudah menurun drastis.

Sudah mulai banyak webinar dan workshop yang menganut new normal.

Pelatihan ACLS? 2 hari online dan 1 hari offline.

Pelatihan EKG? Semua sudah diganti ke online.

Bagi teman sejawat, mahasiswa/i, atau dek koas yang uangnya terbatas baik karena memang belum bekerja, kehilangan pekerjaan, atau tidak mampu membayar webinar dan workshop, sebenarnya webinar dan workshop gratis merupakan alternatif yang sangat menarik.

Ilmu yang diberikan sangat berbobot dengan cuma-cuma (selain modal kuota dan listrik untuk cas hape). Koas2Doctor akan mengupload sekitar 400 (ya, empat ratus!) list channel youtube, facebook, dan telegram yang memiliki materi webinar yang dapat diakses secara gratis!

Nah, sekarang bagaimana dengan webinar dan workshop berbayar? Apakah worth it untuk mengikuti webinar dan workshop berbayar di masa pandemi ini?

Berikut adalah 7 tips dari Koas2Doctor untuk mengikuti webinar dan workshop berbayar!

1) Cari Tahu Apa Yang Akan Anda Dapatkan Dari Webinar dan Workshop Tersebut

Bagi Anda yang bukan fan terbesar webinar dan workshop online, tentu saja Anda akan lebih sulit mengeluarkan uang demi ini. Maka dari itu, cari tahulah materi yang ditawarkan beserta apa saja yang dapat Anda peroleh dengan mengikuti webinar dan workshop ini.

Apabila topik tersebut sesuai dengan yang Anda perlukan dengan harga yang terjangkau, tidak ada salahnya untuk menyisihkan sedikit uang dan mendaftar.

2) Bandingkan Dengan Harga Webinar dan Workshop Offline

Apabila Anda memiliki referensi dengan harga pre-COVID (offline), maka Anda dapat membandingkan harga dan value yang ditawarkan dari sesi webinar dan workshop online ini.

Webinar dan workshop online bisa semurah 100 ribu atau dapat mencapai 250 ribu dibandingkan dengan versi online yang paling murah untuk koas adalah 750 ribu hingga untuk GP bisa mencapai 3.5 juta!

3) Webinar dan Workshop tersebut penting atau wajib untuk diikuti

Contoh dari kasus ini adalah pelatihan ACLS/ATLS/EKG yang dilangsungkan dalam keadaan new normal. Pelatihan EKG dilaksanakan dengan full online sedangkan pelatihan ACLS dilakukan secara online selama 2 hari dan 1 hari offline.

Bila Anda ingin bekerja di rumah sakit, tentu sertifikasi ini sangat diperlukan. Sehingga, bagi Anda yang membutuhkan sertifikasi ini, webinar dan workshop tipe seperti ini tentu saja tidak dapat ditawar lagi.

4) Webinar dan Workshop Memiliki Tema Yang Menarik Namun Tidak Akan Diikuti Secara Offline

Kita semua memiliki ketertarikan terhadap bidang tertentu. Misalnya, saya tertarik dengan bidang anak sehingga semua pendidikan kedokteran berlanjut (PKB), kongress nasional ilmu kesehatan anak (KONIKA), dan simposium lainnya akan saya ikuti.

Namun, saya juga masih tertarik dengan ilmu penyakit dalam (IPD). Simposium yang sering diadakan secara offline pun sangat menarik sebenarnya. Tapi, prioritas mengikuti simposium anak tentu saja mengurungkan niat saya mendaftar acara-acara lainnya.

Namun, dengan diadakannya webinar dan workshop online, saya dapat mengikuti hampir seluruh webinar dan workshop walaupun berbayar dikarenakan harganya yang sangat ekonomis. Bagi seorang general practitioner, harga webinar dan atau workshop paling maksimal menyentuh harga 250 ribu rupiah dengan harga termurah bisa mencapai 25-30 ribu untuk 1 topik webinar.

Sehingga, apabila Anda dulu ingin sekali mengikuti simposium tersebut namun terhalang oleh biaya atau lokasi, sekaranglah kesempatan Anda!

5) Materi Webinar dan Workshop Berbayar Belum Pernah Dibahas di Webinar dan Workshop Gratis

Contohnya adalah materi workshop USG.

Biasanya, jarang ada materi workshop USG yang gratis sehingga dengan adanya new normal ini, Anda dapat mengikuti webinar atau workshop USG berbayar dengan harga yang sangat terjangkau.

Namun, tentu saja harus ditimbang kembali apakah materi dan skill yang didapat secara online dapat memuaskan atau setidaknya cukup untuk diterima.

6) Apakah Rekaman Webinar dan Workshop Akan Diupload Ke Internet?

Pertanyaan ini krusial untuk diketahui terlebih dahulu.

Dengan adanya webinar dan workshop secara online, banyak pihak panitia yang akan membagikan materi webinar dan workshop melalui email.

Lebih baiknya lagi, terkadang mereka akan mengupload rekaman webinar dan workshop melalui youtube.

Sehingga, bila tidak ada faktor lainnya, tonton saja rekaman youtubenya toh?

Tentu saja, kembali lagi Anda harus memastikan bahwa Anda tidak memerlukan sertifikasinya. Karena apabila Anda memerlukan sertifikasinya maka menonton rekaman untuk ilmu saja tidak cukup.

7) Harga yang dibayarkan relatif murah untuk value yang diperoleh

Poin nomor tujuh ini cukup berlaku untuk semua webinar dan workshop yang dilaksanakan secara online. Dengan harga yang cukup murah (~Rp 100.000), kita bisa mendapatkan ilmu yang banyak dan mumpuni.

Whether apakah webinar offline atau online yang lebih superior tentu saja bukan lingkup dari artikel ini.

Tapi jujur saja, seberapa banyak dari kalian yang tidak memperhatikan, ngantuk, atau bahkan kabur jalan-jalan saat simposium online?

Exactly.

Secara kesimpulan, berikut adalah 7 tips dan tricks dalam memilih webinar dan workshop berbayar yaitu:

• Cari Tahu Apa Yang Akan Anda Dapatkan Dari Webinar dan Workshop Tersebut
• Bandingkan Dengan Harga Webinar dan Workshop Offline
• Webinar dan Workshop tersebut penting atau wajib untuk diikuti
• Webinar dan Workshop Memiliki Tema Yang Menarik Namun Tidak Akan Diikuti Secara Offline
• Materi Webinar dan Workshop Berbayar Belum Pernah Dibahas di Webinar dan Workshop Gratis
• Apakah Rekaman Webinar dan Workshop Akan Diupload Ke Internet?
• Harga yang dibayarkan relatif murah untuk value yang diperoleh

Sekian untuk artikel kali ini, jangan lupa baca post kali yang sebelumnya mengenai Stase Koas Terbahagia – Sharing dr. Gilbert Selama Koas di Rumah Sakit Umum Siloam

Berbicara mengenai webinar, jangan lupa untuk mengecek catatan webinar koas2doctor ya! Kami telah mengupload beberapa transcript catatan tertulis ringkas dan padat bagi kalian yang tidak sempat untuk menonton webinar selama 3 jam!

The post Uang Terbatas? Ini 7 Tips Memilih Webinar dan Workshop Berbayar! appeared first on Koas2Doctor.

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%.

Baca Juga: Perbedaan Fakultas Kedokteran dan Koas : There, But Not There Yet

Tanggal Pelaksanaan: 28 Juni 2020

Celexoxib in Acute Pain: “From Trials to Daily Practice” -Dr. dr. H. M. Rizal Chaidir, Sp. OT (K), M. Kes. (MMR), M.Hkes.

Pendahuluan:

• Vital signs dulu adalah laju nadi, nafas, tekanan darah, dan temperatur –> sekarang pain (nyeri) adalah tanda vital ke 5
• Nyeri merupakan suatu pengalaman yang mal-adaptif

Nyeri Akut:

• Akan menimbulkan:
  • Gangguan fungsi
  • Ketergantungan
  • Masalah ekonomi
  • Progresi ke nyeri kronik
• Nyeri pada umumnya dibedakan menjadi:
  • Nyeri somatik
    • Nyeri muskuloskeletal
    • Nyeri karena trauma
    • Nyeri karena artritis
    • Nyeri karena operasi
  • Nyeri visceral
    • Nyeri infark myokardium
    • Kolik abdomen
    • Nyeri mens
• Cara pengukuran nyeri:
  • VAS SCORE
    • Nyeri dari 0 – 10. 10 paling berat –> biasanya 9 adalah nyeri melahirkan
    • Bisa juga dilihat dari wajah
• TANDA BAHAYA pada nyeri muskuloskeletal
  • Nyeri di usia tua
  • Nyeri pada malam hari
  • Nyeri disertai demam
  • Keringat dingin
  • Nyeri dengan gangguan neurologis
  • Riwayat keganasan sebelumnya

Tatalaksana nyeri:

• Pengaturan tidur dengan sleep hygiene
• Pengaturan gaya hidup
• Pengaturan stress
• Physical therapy
• Farmakoterapi
• Terapi intervensional: (saat ini sedang populer)
  • Memasukan obat – obatan injeksi dan intervensi lainnya
    • Trascutaneous electrical nerve stimulation
    • Akupungtur
    • Pijat
    • Heat and cold therapy
• Terapi Biofeedback
• Edukasi
• Terapi komplementari

Perspektif mengenai obat yang ideal:

1. Onset yang cepat
2. Dapat digunakan jangka panjang
3. Dapat digunakan semua orang
4. Memiliki efek samping yang paling minimal

Cara kerja NSAID:

• Melalui COX. Dimana Cox terdapat Cox 1 dan COX 2
• COX 1 memiliki fungsi diluar inflamasi dan nyeri, seperti fungsinya terhadap ginjal, mukosa gastrointestinal dan agregasi platelet. COX 2 adalah COX yang berperan sebagai mediator nyeri dan inflamasi.
• Fungsi yang diincar dari NSAID adalah fungsi inhibisi pada COX 2, tetapi pada NSAID yang tidak spesifik, COX 1 juga akan terhambat. Hal tersembut yang menimbulkan banyak efek samping dari NSAID.
• Contoh NSAID yang spesifik terhadap COX 2 –> golongan -coxib

Pertimbangan penyakit komorbid pada pemberian NSAID;

• Perdarahan gastrointestinal
• Penyakit kardiovaskuler (CV risk)

Muskuloskeletal Emergency oleh dr. Atiyah Sulistiani, Sp.OT

Pendahuluan:

• Emergensi –> suatu keadaan yang berbahaya atau serius dan terjadi secara tiba – tiba
• Muskuloskeletal –> berhubungan dengan otot dan tulang serta sendi ligamen dan tendon
• Emergensi muskuloskeletal dibagi menjadi 2 garis besar
  • Mengancam jiwa
    • Cedera Pelvis
    • Sindroma crush injury
    • Cedera vaskular
  • Mengancam ekstremitas
    • Trauma
      • Fraktur terbuka
      • Sindroma kompartmen
      • Dislokasi
    • Non Trauma
      • Artritis septik
      • Osteomyelitis hematogenous akut

Cedera pelvis

• Presentasi pada umumnya:
  • High energy trauma
  • Nyeri pelvis (bila sadar)
  • Hematoma
  • Perdarahan dari salurang kencing
  • Syok hemoragis
• Segera lakukan x-ray pelvis dan FAST (focused assest sonography for trauma)
• Sumber perdarahan pevis
  • Plexus vena
  • Arteri
  • Fraktur pelvis
  • Cedera organ dalam pelvis
• Penanganan:
  • Pre hospital – transportasi dan minimal pergerakan
  • Layanan primer – Asesmen awal (ABCD), diagnosis, imobilisasi dengan pelvic splint, rujuk trauma center (pelayanan yang ada spesialis ortopedi)
  • Trauma center – konservatif bila stabil, pemasangan C-clamp atau eksternal fiksasi bila tidak stabil

Crush injury syndrome (Rhabdomyolisis)

• Crush injury – cedera yang menyebabkan kerusakan langsung dari otot karena ditimpa sesuatu yang berat
• Crush Syndrome – cedera yang disebabkan oleh pelepasan zat – zat intra sel e sirkulasi karena adanya kerusakan langsung dari otot/sel
• Prinsip penanganan:
  • Rescue
  • Resuscitation
  • Recognition
  • Specific treatment:
    • Fluid replacement
    • Ventilatory support
    • Correction of acidosis
    • Dialysis
    • Hyperbaric oxygen
    • Antibiotics
    • Surgery (Fasciotomy, debridement)
  • Rehabilitation: Rehabilitasi berupa rehabilitasi fisik dan juga psikis

Vascular Injury

• Cedera yang terjadi pada pembuluh darah besar
• Hal terpenting:
  •  cek perfusi bagian distal
  • Lakukan balut tekan pada bagian proksimal
  • Torniquet dapat dilakukan dengan pengawasan ketat

Open Fracture:

• Fraktur yang disertai dengan luka terbuka (berhubungdan dengan dunia luar)
• Dengan klasifikasi gustilo anderson
• Tatalaksana:
  • Pencegahan infeksi:
    • Antibiotik dan profilaksis tetatnus
  • Debridemen
  • Stabilisasi fraktur
  • Penutupan jaringan lunak

Compartement syndrome

• Peningkatan tekanan pada ruangan yang tertutup oleh fascia. Bisa karena adanya penekanan dari dalam, maupun dari luar (karena casting yang terlalu ketat)
• Menyebabkan berkurangnya perfusi jaringan dan iskemik –> necrosis
• Biasanya ada nyeri yang jauh lebih berat dari seharusnya
• 5P
  • Pain (out of proportion)
  • Pallor
  • Pulseless
  • Paresthesia
  • Paralysis
• Tatalaksana dengan fasciotomy

Dislokasi

• Suatu emergensi yang bisa menimbulkan:
  • Berkurangnya range of motion
  • Kerusakan otot, ligamen dan tendon
  • Kerusakan neurovaskular dan nekrosis avaskuler
  • Dislokasi yang rekuren
• Menjadi salah satu faktor pencetus osteoartritis
• Perlu secepatnya reduksi dan imobilisasi.

Artritis septik

• Bentuk monoartritis yang paling berbahaya
• Dapat disebabkan oleh:
  • Penyebaran hematogenous
  • Inokulasi langsung
  • Penyebaran dari struktur lain
• Prinsip penanganan:
  • Antibiotik
  • Drainase sendi
  • istirahat

osteomyelitis hematogenous akut

• Sering terlewatkan
• Pada umumnya pada pasien anak – anak
• Nyeri dan tidak mau menggerakkan ekstremitas
• Dapat terlihat nanah 
• Tatalaksana:
  • Debridement
  • Sequestrectomy

Splinting Technique oleh dr. Gibran Tristan Alpharian, Sp.OT (K)

Pendahuluan:

• Splint adalah alat APAPUN yang kaku yang dapat digunakan untuk mempertahankan posisi dari ekstremitas agar dapat mencapai imobilisasi
• Tujuan imobilisasi
  • Mengurangi nyeri
  • Mencegah kerusakan lebih lanjut
  • Memungkinkan pasien untuk dipindahkan
  • Pada kondisi tertentu dapat dijadikan suatu terapi yang definitif
    • Cedera jaringan lunak yang ringan
    • Fraktur yang undisplaced/incomplete
• Jenis bidai dasar:
  • Basic straight splints
  • Fabricated splints
  • Custom splints
    • Fiberglass
    • Plaster of paris:
      • Paling banyak tersedia di ruma sakit

Prinsip utama dari splinting (terutama dengan metode plaster of paris):

• Periksa status neruvaskular sebelum dan sesudah pemasangan
• Bersihkan dulu lukanya
• Pastikan alignment baik dari ekstremitas
• Komplikasi pemasangan splint:
  • Luka bakar: karena saat gips mengeras akan terjadi reaksi yang menimbulkan panas
    • Air yang panas, lapisan yang tebal, dan jenis yang extra fast drying (kering dengan cepat) akan menambah resiko
    • Bila terlalu nyeri, lepaskan dulu splintnya untuk mendinginkan
  • Iskemia
    • Resiko lebih rendah dari casting tetapi tetap ada
    • Jangan terlalu erat saat membalut dengan webril (dan lapisan dalam lainnya)
    • Instruksikan untuk elevasikan ekstremitas yang dilakukan splinting
    • Bila ada kecurigaan iskemia, lepaskan splinting
    •  
  • Ulkus (pressure sores)
    • Dihindari dengan pembalutan yang baik dengan webril dan plaster well
  • Infeksi
    • Selalu bersihkan luka dengan baik sebelum pemasangan splint
    • Cek ulang bila terdapat nyeri yang bertambah
• Beberapa jenis splint bergantung patologi/lesi
  • Lengan atas
    • U-splint/coaptation

• Sikut dan lengan bawah
  • Long arm posterior
  • Double sugar – tong

• Lengan bawah dan pergelangan tangan
• Volar forearm/cockup

• Telapak tangan dan jari
  • Ulnar guter
  • Radial gutter
  • Thumb spica
  • Finger splints
  • Lutut
    • Kocher
    • Posterior splint
  • Tungkai bawah dan ankle
    • Posterior splint/boot splint

• Langkah pemasangan splint
  • Pasangkan stockinette
  • Pasangkan padding
  • Pasang plaster
  • Balut dengan bandage/elastik
  • Bentuk plaster sesuai dengan kebutuhan sambil menunggu kering

Sesi tanya jawab

1. Celecoxib lebih superior, tapi kenapa di formularium nasional belum ada. Bagaimana?

Di indonesia memang masih ada keterbasan jadi memang masih umum digunakan NSAID yang non spesifik. Biasa akhirnya digunakan NSAID non spesifik + PPI. Tetapi penelitian terbaru menunjukan bahwa PPI hanya melindungi bagian atas dari lambung. Dan pada pengguna kronik, tetap ada gambaran lesi di lambung. Saat ini hanya bisa berharap untuk masa depan.

• Untuk nyeri sekarang ada juga dengan anti-depressan. Apakah perlu?

Tren saat ini memang sudah pengobatan nyeri multi-modal. Misalnya dengan opioid dan anti-anxietas. Terkadang juga pada neurogenik pain dapat ditambahkan obat – obatan spesifik seperti pre-gabalin. Saat ini memang pendekatan terhadap nyeri sangat variatif, sebagai klinisi harus dapat menilai secara klinis untuk mengambil keputusan terhadap tatalaksana nyeri.

• Apakah impending compartment syndrome darurat? Apakah dilakukan emergency fasciotomy juga

Apabila masih impending dan masih ragu, baiknya dilakukan observasi dulu. Bila terjadi perburukan baru lakukan fasciotomy.

• Bagaimana cara menilai suatu splint tidak terlalu longgar atau ketat

Pertama pastikan dahulu bahwa splint dan extremitas yang bersangkutan tidak dapat bergerak. Karena bila bisa bergerak maka artinya terlalu longgar.

Yang berbahaya adalah bila terlalu ketat karena dapat menimbulkan kompresi. Cara menanggulangi adalah dengan memeriksa status neurovaskular sebelum dan sesudah.

• Pada celecoxib bagaimana profil risk cardiovascularnya

Berdasarkan penelitian besar yang baru – baru ini dilakukan, ditemukan bahwa pada penggunaan panjang tidak lebih buruk dibandingkan pemberian NSAID yang lain. Dalam arti NSAID non spesifik pada pemakaian yang panjang sama dengan yang spesifik pada resiko kejadian kardiovaskuler (CV)

• Pada kasus dislokasi apa yang bisa dilakukan dokter umum

Pertama yang penting jangan lakukan cedera baru. Bila mengerti dengan benar maka boleh dilakukan upaya untuk reposisi. Prinsip utamanya adalah prinsip traksi dan kontra traksi. Yang penting adalah informed concent kepada pasien.

Kesempatan mencoba reposisi = 3 kali. Apabila 3x coba gagal, stop jangan coba lagi

The post Catatan Koas2Doctor: Orthopaedic Webinar Class – Orthopaedi dan Traumatologi Dalam Praktek Umum Sehari-Hari appeared first on Koas2Doctor.

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%.

Tanggal Acara: 11 Juni 2020

Baca Juga: Catatan Koas2Doctor: Neurosurgery Webinar Class – Epilepsi pada Anak: Perspektif Bedah Saraf (Sesi 2)

Pembicara: Dr. Ari Prayitno, Sp.A(K)

Pendahuluan

• Coronavirus merupakan suatu kelompok virus yang dapat menyebabkan penyakit pada hewan atau manusia (contoh: MERS, SARS, COVID-19)
• COVID-19: penyakit menular yang disebabkan oleh jenis coronavirus yang baru ditemukan

Mengapa Kasus COVID-19 Pada Anak Lebih Sedikit?

• Distribusi receptor ACE2 di paru anak tidak seluas dewasa, ikatan antara viru dengan reseptor belum kuat (mudah lepas)
• Perlindungan silang: pajanan paru anak oleh virus saluran napas lain (RSV, influenza A atau B) akan meningkatkan kadar antibodi dalam sirkulasi
• Aktivitas anak di luar rumah lebih jarang
• Tidak terdiagnosis? (gejala ringan/tak bergejala)
• Lebih sering penularan sekunder (dalam keluarga)
• Mungkin dapat menularkan pada orang lain juga (penelitian belum diketahui)
• Pada umumnya terlihat lebih ringan dibanding dewasa: 90% tidak bergejala, gejala ringan atau sedang; >6.7% gejala berat (biasanya <1 tahun + komorbid); gejala tersering: demam (50%) dan batuk (38%).

Gejala COVID-19 Pada Anak

• Demam (43.1%)
• Batuk (43.4%)
• Nyeri tenggorokan (20.4%)
• Berdebar-debar (16.8%)
• Pilek (16.4%)
• Hidung tersumbat (15.3%)
• Sesak atau nafas cepat (12.6%)
• Diare (6.6%)
• Muntah (5.8%)
• Lemas atau lelah (5.1%)
• Nyeri dada (0.4%)

5 Hal Penting Cegah COVID-19

• Sering cuci tangan pakai sabun
• Tetap tinggal di rumah
• Jaga jarak dan hindari kerumunan
• Tidak berjabat tangan
• Pakai Masker Bila Sakit atau Harus Berada di Tempat Umum

Imunisasi Pada Masa Pandemi

• Masa pandemi bukan berarti penyakit berbahaya tersebut hilang
• Imunisasi tetap harus diupayakan lengkap sesuai jadwal untuk melindungi anak dari PD3I
• Pelayanan imunisai dilaksanakan sesuai prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI): buat janji temu terlebih dahulu
• ITAGI memberikan petunjuk mengenai pelayanan imunisasi
• Prinsip: Aman untuk petugasi, bayi, komunitas
• Anak OTG, ODP, PDP imunisasi ditunda selama minimal 14 hari.

Kesimpulan

• COVID-19 adalah infeksi virus yang bisa menyerang bayi dan anak serta dapat menyebabkan kematian
• Gejalanya mirip dengan penyakit saluran napas, bila sakit periksakan anak ke dokter
• Hindari COVID-19 dengan tinggal di rumah, cuci tangna, jaga jarak, hindari kerumunan dan kenakan masker
• Bersihkan selalu semua yang kontak dengan anak (mainan dll)
• Ajarkan anak untuk berperilaku sehat
• Lengkapi imunisasi sesuai panduan IDAI

Q&A

• Q: Bagaimana membedakan gejala rinitis alergi dan COVID?
  A: Gejalanya tidak jelas, bisa dengan/tanpa batuk, pilek, demam dan tergantung dari sistem respons imun. Pilek bisa rinitis alergi/vasomotor atau infeksi COVID maka sulit dibedakan. Bila alergi, akan timbul berulang dengan adanya trigger tertentu biasanya udara dingin sehingga muncul pada jam-jam tertentu misalnya pagi atau jam 2-4 pagi ketika suhu sangat rendah dan lembab. Pada COVID, maka gejalanya tidak recurrent dan timbulnya pada satu waktu saja dan gejalanya ada gradasinya dari ringan ke berat dan sebaliknya. Untuk paling pasti adalah menggunakan swab namun sangat tidak efektif. Bila di rumah ada orang, pisahkan kamarnya, tingkatkan nutrisinya.
• Q: Bagaimana persiapan atau protokol yang tepat untuk anak-anak yang akan bersekolah nanti? Terutama yang anak TK dan SD.
  A: Dari pihak sekolah dan orang tua harus siap. Dalam artian sekolah tidak dapat kembali seperti dahulu (meja dan bangku terisi penuh) dan anak tidak dapat menjaga jarak apalagi saat bermain. Kemudian, apakah anak bisa pakai dan konsisten menggunakan masker? Setelah itu, anak-anak harus rajin mencuci tangan kapanpun menyentuh benda-benda yang berpotensi ada virusnya. Kemudian, ada OTG yang berpotensi menularkan anak lain, kemudian screening harus dilakukan. Satu kelas harus dibagi dua atau tiga, kemudian mungkin tidak dapat masuk setiap hari.
• Q: Apakah orang yang sudah terinfeksi COVID 19 dapat terinfeksi kembali? Walaupun sudah membentuk imun dalam tubuhnya?
  A: Umumnya, apabila infeksi alamiah akan membentuk imun selular dan humoral yang baik. Pertanyaannya, apakah virus COVID 19 ini tidak memiliki serotipe varian yang lain? Virus ini dapat bermutasi dan sistem imun dapat bersifat tidak spesifik sehingga dapat terinfeksi dengan varian yang lain. Tidak bisa mengklaim bahwa walaupun sudah terinfeksi tidak dapat terinfeksi kembali. Masih banyak hal yang mesti diteliti lebih jauh tentang virus ini sehingga kita dapat mengetahui lebih lanjut.
• Q: Mohon penjelasan gambaran anak yang positif COVID 19 dirawat dirumah sakit seperti apa? Apakah tidak ada yang boleh mendampingi?
  A: Anak yang dirawat di RS dengan COVID ada dua macam yaitu yang gejala COVID tanpa disertai penyakit lain seperti pneumonia yang butuh oksigen atau pasien dengan penyakit komorbid misalnya leukemia dan COVID atau sindrom nefrotik dengan COVID. Dengan adanya penyakit komorbid, membuat kondisi menjadi lebih berat. Pasien COVID harus diisolasi sehingga seharusnya tidak kontak dengan orang sehat. Bila ibu menunggui anaknya yang sakit COVID, maka ibu itu beresiko menularkan ke orang-orang lain. Anak-anak kecil yang belum bisa mandiri maka diberikan izin untuk menunggui anaknya namun ibunya juga telah diedukasi dan diawasi ketat.
• Q: Anak saya umur 7 tahun, penderita cerebral palsy berat, jantungnya masih bengkak dan dalam pengobatan, apakah ini termasuk comorbid?
  A: Comorbid itu adalah semua kondisi pada anak yang tidak didapatkan pada anak sehat. CP menjadi komorbid karena umumnya selain ada masalah di geraknya, ada gangguan juga di saluran napas. Umumnya gerakkan mukosilier atau fungsi untuk mendorong lendir ke arah luar tidak berfungsi secara optimal. Tidak jarang lendir menempel di saluran nafas dan apabila sudah banyak, anak akan susah bernafas dan itu adalah media yang paling baik untuk mengundang kuman untuk menempel disana sehingga pneumonia sering terjadi berulang.
• Q: Sepupu saya, beda rumah, berstatus OTG tapi tes swabnya diulang 2 kali hasilnya positif tapi tidak bergejala, apakah fenomena ini bisa terjadi pada anak-anak?
  A: Secara teoritis, bisa. Harus dipahami terlebih dahulu bahwa apakah anak ini ada gejala atau tidak sehingga memengaruhi klasifikasi. Yang kedua, perhatikan hasil swabnya di mana PCR memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. PCR hanya menyatakan bahwa di dalam tubuh ada virus COVID 19 di anak namun bisa saja tidak menyebabkan sakit namun masih dapat menularkan virus ke orang lain. Sehingga, kita harus berhati-hati walaupun anak itu tidak bergejala. Kalau OTG, harus dipantau dan tidak boleh kemana-mana.
• Q: Jika ada kemungkinan terpapar virus COVID 19, pemeriskaan dan tes dapat langsung dilakukan esok hari atau harus menunggu beberapa hari?
  A: PCR dapat mendeteksi potongan-potongan virus maka dapat kapanpun. Rapid test yang harus menunggu karena antibodi tidak dibentuk di hari-hari pertama biasanya 7-10 hari. Kalau PCR justru di hari pertama dan di hari kedua baik pada ODP atau PDP.
• Q: Bagaimana misalnya ada OTG main ke rumah saya, setelah beberapa hari orang itu baru sadar positif, apakah bahaya?
  A: Tergantung dari hasil tes yang kedatangan tamu positif tersebut. Bila tesnya negatif maka orang-orang yang ada di dalam rumah dan terpapar penderita positif tadi berarti virusnya belum masuk. Bila dites dan positif, maka harus diobservasi apakah ada gejala atau tidak dan diisolasi sampai lewat masa inkubasi. Buktikan dulu apakah virus sudah masuk dengan pemeriksaan PCR.
• Q: Jika status COVID 19 anak saat ini bagaimana dari pengalaman dokter praktek? Apakah ada yang dokter rasakan menarik?
  A: Hal-hal menarik COVID 19 anak adalah yang pertama anak bukan target pertama COVID, dalam artian akan lebih banyak komplikasinya dan lebih jelek prognosis bila menyerang orang dewasa dan terutama orang lanjut usia. Umumnya anak tertular dari orang dewasa atau sesama anak namun tidak mengurangi kewaspadaan untuk menjaga anak-anak kita karena ada yang sistem imunnya belum terbentuk sempurna. Yang menarik berikutnya adalah kita harus mewaspadai wabah infeksi seperti sekolah yang merupakan tempat berkumpulnya anak-anak. Sehingga advokasi dan edukasi harus diberikan kepada orang tua dan guru sehingga anak-anak dapat menjalankan tumbuh kembang dengan baik dan berinteraksi sosial dengan baik.
• Q: Jika status COVID 19 anak saat ini bagiamana dari pengalaman dokter praktek?
  A: COVID 19 masih tetap lebih banyak pada orang dewasa namun kasus anak-anak juga ada kemungkinan meningkat terutama saat taman bermain dan sekolah sudah mulai dibuka.

Merasa catatan webinar ini bermanfaat? Ingin catatan webinar berikutnya? Komen ya untuk topik apa yang ingin dibuatkan catatannya!

Oh iya, kalian bisa mendapatkan versi pdf catatan ini dengan cara mengklik tombol share di social media kalian serta mengkomen di post ini. Setelah itu, di tab hubungi kami, kirimkan email kalian ke kami dan akan kami kirimkan pdfnya ke email kalian!

The post Catatan Koas2Doctor: Infeksi COVID-19 Pada Anak, Mungkinkah? appeared first on Koas2Doctor.

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%.

Baca Juga: Catatan Koas2Doctor: Stroke Update

Link Webinarjam: https://event.webinarjam.com/replay/25/09905f88aprbr2blm

Topik 1: Overview Guillain Barre Syndrome Update, What Should We Know? (Dr. dr. Kiking Ritarwan, Sp.S(K),MKT)

Introduction

• An inflammatory disease of the PNS and is the most common cause of acute flaccid paralysis
• Insidensi global sekitar 1-2 per 100,000 orang per tahun
• Insidensinya meningkat sesuai usia, biasanya sekitar usia diatas 40 tahun
• Lebih sering di laki-laki dibanding perempuan
• Perjalanan penyakit monofasik dan berpotensi fatal
• Biasanya dicetuskan oleh infeksi

Patogenesis Guillain Barre Syndrome

• Infiltrat inflamasi (Sel T dan aktivasi komlemen) = AIDP
• Demyelinisasi segmental dengan gejala degenerasi akson 2^nd order = AMAN

Etiologi

• Molecular mimicry daripada antibodi terhadap Campylobacter jejuni
• Lebih dari dua per tiga pasien denga GBS datang dengan gejala infeksi respirasi atau digestif dalam waktu 6 minggu sebelum onset.
• Etiologi non-infeksi: administrasi gangliosida, vaksinasi (H1N1 influenza), imunosupresi (dengan terapi anti-TNF alfa), pembedahan

List Bakteria dan Virus Penyebab Pencetus Guillain Barre Syndrome

• Mycoplasma pneumonia
• Haemophilus influenza
• Salmonella species
• Mycobacterium bovis
• Brucella
• Orientia tsutsugamushi
• Legionella pneumophila
• Baronella henselae
• Helicobacter pylori
• Francisella tularensis
• Borrelia, cytomegalovirus
• Epstein-Barr virus
• Varicella-zoster virus
• Influenza virus
• Human immunodeficiency virus
• Parainfluenza virus type 1
• Adenovirus
• Herpes simplex virus
• Hepatitis (A,B, dan E)
• Japanese encephalitis virus
• West nile virus
• Enterovirus
• Hantavirus
• Measles
• Parvovirus
• Norovirus
• Parechovirus
• Coxsackieviruses
• Echovirus
• Mumps
• Rubella
• Polio (wildtype 3)
• Dengue
• Chikunguya
• Zika viruses

Hubungan Infeksi dengan Guillain-Barre Syndrome

• Kriteria yang perlu dipenuhi sebelum molecular mimicry dapat terpenuhi:
• Bukti epidemiologi yang menghubungkan agen infeksius atau eksogen dengan penyakit autoimmun
• Identifikasi dari response sel T atau antibodi spesifik terhadap target autoantigen
• Identifikasi struktur homologi antara agen infeksius atau substansi eksogen dan target autoantigen
• Reproduksi penyakit autoimun setelah imunisasi terhadap agen infeksius pada model hewan
• GBS subtipe aksonal adalah satu-satunya penyakit autoimun yang memenuhi empat kriteria molecular mimicry.

Campylobacter jejuni

• Case Fatality Rate: 0.05 per 1000 infeksi dengan gejala penyakit gastrointestinal akut dengan demam, diare tanpa atau dengan darah dan abdominal cramps.
• Onset diare dan terjadinya gejala neurologis adalah 10 hari dengan interval terpendek adalah 3 hari.
• Pasien dengan GBS tipe AMAN akibat C. jejuni biasanya ada antibodi IgG terhadap GM1 dan GD1a.
• Homologi struktural antara permukaan bakteri (lipooligosakarida) dan tetrasakarida terminal dari GM1 merupakan bukti kuat pertama dari molecular mimicry
• SGD1a-like LOS juga ditemukan pada C.jejuni dengan strain yang sama.
• Gangliosida adalah sialic acid containing subgroup of glycosphingolipids dengan asam N-asetilneuraminic yang terhubung dengan oligosaccharide core portion yang diekspresikan pada permukaan sel.

Perjalanan Penyakit GBS

Manifestasi klinis terlihat dalam 8 minggu pertama

Kerusakan Saraf pada GBS

• AIDP dikarakteristikkan dengan demielinisasi segmental dengan infiltrat sel inflamasi.
• AMAN dikarakteristikkan dengan degenerasi syaraf motor aksonal tanpa adanya demielinisasi atau infiltrat inflamasi.
• Untuk FS dan BBE, gambaran patologis masih belum jelas.

Diagnosis Diferensial GBS

• Peripheral Neuropathy (Infection, Toxin, Tics paralysis, lyme disease, porphyria)
• Neuromuscular junction disorders (MG, botulism, Lambert eaton myasthenic syndrome)
• Spinal cord involvement
• Anterior horn cell movement (poliomyelitis)
• Muscle disorders (Acute myositis, periodic paralysis)
• Brainstem stroke
• Brainstem encephalitis
• Wernicke encephalopathy

Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score (EGRIS)

• Memperkirakan perkembangan insufiensi pernafasan dalam1 minggu pada pasien dengan GBS
• 0-2: resiko rendah untuk intervensi mekanik (4%), skor 3-4: resiko menengah untuk intervensi mekanik (24%), skor ≥5 indikasi yang tinggi untuk intervensi mekanik (65%).

Tatalaksana GBS

• IVIG: Dosis anak 1-2 g/kgBB IV, selama 2-3 hari; dosis dewasa 400 mg/kgBB IV selama 5 hari berturut-turut dalam 14 hari sejak onset GBS
• Plasma exchange dosis 4-6 kali exchange selang satu hari antar prosedur

Prognosis

• Setelah fase progresif inisial, pasien dengan GBS mencapai fase plateau yang dapat berlangsung dalam hitungan hari ke minggu atau bulan, dan setelah itu mereka berangsur-angsur pulih. Setelah itu,, 60-80% pasien dengan GBS dapat berjalan mandiri setelah 6 bulan dari onset pertama gejala, dengan atau tanpa pengobatan
• GBS merupakan penyakit monofasik walaupun pasien dapat memburuk setelah tatalaksana – Treatment related fluctuation (TRF).
• Treatement related failure adalah perbaikan skala disabilitas GBS sedikitnya 1 poin setelah pemberian imunoterapi diikuti oleh perburukan skala disabilitas GBS sedikitnya 1 poin dalam 2 bulan pertama setelah imunoterapi.
• Fluktuasi TRF maksimal 3 episode.
• Progresi penyakit dapat cepat dan maksimum disabilitas dalam 2 minggu. Sekitar 20% pasien dengan GBS akan lanjut ke gagal nafas dan membutuhkan ventilasi mekanik.
• Aritmia dan instabilitas tekanan darah dapat terjadi akibat keterlibatan sistem autonom

Topik 2: Intravena Immunoglobulin Treatment and Prognosis in Guillain-Barre Syndrome (dr. Manfaluthy Hakim, Sp.S(K))

Introduction

• GBS merupakan penyakit akut yang dimediasi oleh imun, bersifat monofasik.
• Poliradikuloneuropati yang disebabkan oleh demielinisasi akut atau kerusakan aksonal pada spinal roots dan nervus perifer
• Dikarakteristikkan oleh gejala sensoris, motorik, dan autonomik, yang biasanya berbarengan dengan gejala paralisis progresif dan berkurangnya refleks tendon dalam
• IVIG merupakan pengobatan efektif yang telah terbukti
• GBS memiliki prognosis yang baik. Hampir 90% pasien sembuh total atau dengan defisit neurologis ringan dalam satu tahun.
• Faktor klinis diasosiasikan dengan luaran jelek adalah usia, adanya diare sebelumnya dan beratnya disabilitas pada perjalanan penyakit pertama kali.
• Pure motoric GBS memiliki prognosis yang lebih baik sedangkan AMSAN recoverynya lebih lama

Imunobiologi GBS

• Antibodi anti-ganglioside
• Serum antibodi terhadap beberapa ganglioside yang ada di nervus perifer termasuk GM1, GD1a, Ga1NAc-GD1a, dan GQ1b
• Antibodi ini berhubungan dengan varian dari GBS seperti GD1a dan GQ1b pada Miller-Fisher Syndrome
• Molecular mimicry dan cross-reactivity
• Aktivasi komplemen
• Komplemen yang teraktivasi mampu menembus blood-nerve barrier dan menyerang myelin
• Efek neurotoxic ini dapat diinhibis oleh IVIG dan inhibitor komplemen eculizumab.
• Faktor pejamu: 1:1000 pasien dengan infeksi C. jejuni akan berkembang menjadi GBS.

Management GBS

• Mempercepat pemulihan, mengurangi komplikasi selama penyakit akut, dan mengurangi defisit neurologis residual.
• 3 komponen manajemen GBS adalah:
• Monitoring, supportif, dan bantuan kritis
• Terapi spesifik seperti plasma exchange, imunoglobulin, dan kortikosteroid (tidak digunakan dalam GBS)
• Rehabilitasi

Efek Samping IVIG pada GBS

• Pallor, chills dan sweating
• Mual dan muntah
• Demam ringan
• Nyeri punggung dan otot
• Takikardia dan rasa kencang di dada
• Perubahan tekanan darah
• Mengi
• Ruam
• Takipnea
• Malaise general
• Sindrom meningitis aseptik
• Gagal ginjal akut

Interaksi IVIG

• IVIG dapat menganggu respons terhadap vaksin virus yang hidup dilemahkan seperti virus measles, virus mumps, dan virus rubella

Kontraindikasi IVIG

• Pasien dengan riwayat anafilaksis terhadap IVIG atau IMIG
• Alergi terhadap bahan IVIG
• Defisiensi selektif IgA

Prognosis

• Angka kematian di Taiwan 1.61% sedangkan di Amerika Utara dan Eropa 3-7%
• Dua puluh persen pasien tidak dapat berjalan tanpa bantuan dalam 6 bulan setelah onset
• Rekurensi GBS dapat terjadi pada 6% kasus
• Prognosis pasien yang tidak dapat berjalan diprediksi dengan modified Erasmus GBS Outcome Score (mEGOS) dinilai pada waktu masuk perawatan dan hari ke-7.
• Secara umum prognosis lebih buruk pada kasus berikut:
• Usia >40 tahun
• Riwayat diare sebagai infeksi pendahulu
• Adanya infeksi C.jejuni
• Progresifitas penyakit yang cepat dan berat
• Disabilitas yang berat pada titik nadir perjalanan penyakit
• Tipe aksonal terutama AMSAN

Questions & Answers:

1. Q: Hari keberapa post-onset paling jelas terlihat disosiasi albumin? Bagaimana membedakan periodic paralysis dengan GBS?
   A: Untuk disosiasi albumin tidak jelas tapi titik nadir akut onset paralysis dari AIDP sekitar 3-6 minggu. GBS itu bersifat monofasik dan merupakan suatu infeksi, 70% disebabkan oleh C.jejuni dan melibatkan motorik, sensorik, dan autonom. Periodic paralysis disebabkan oleh motor pump. Gambaran disosiasi sitoalbumin baru ditemukan pada minggu ke-2 sedangkan elektrodiagnosis yang abnormal bisa ditemukan pada akhir minggu pertama.
2. Q: Pada varian Bickerstaff Brainstem Encephalitis (BBE) apakah ada tempat untuk elektrodiagnostik penunjang?
   A: Diagnostiknya adalah klinis (gangguan n. kranialis dan lesi UMN) dan elektrodiagnostik yang didapatkan gejala LMN pada ekstremitas atas dan nervus kranialis. Tidak ada kriteria elektrodiagnostik BBE. Pemeriksaan imaging penting dilakukan dengan MRI kontras untuk melihat enhanced di daerah brainstemnya. Analisa LCS kadang-kadang menemukan peningkatan sel tapi tidak setinggi infeksi.
3. Q: Jika karena alasan biaya pasien hanya dapat membeli IVIG dengan dosis 0.4 mg/kg/BB selama 2-3 hari, apakah ada manfaatnya?
   A: IVIG itu dose-dependant, kalau GBS disability scorenya 2-3 mungkin dapat membantu tapi kalau sudah dalam keadaan skornya 5 mungkin perlu berhati-hati.
4. Q: Hari keberapa di onset GBS untuk pemberian IVIG masih efektif?
   A: Sampai 2 minggu dengan prinsip lebih cepat lebih baik.
5. Q: Terapi efektif plasma exchange dan IVIG atau salah satunya yang lebih baik dan kenapa kortikosteroid tidak bermanfaat?
   A: Sebaiknya memilih satu modal terapi, PE atau IVIG. Dari AAN, plasmaferesis direkomendasikan pada pasien dengan immobilisasi karena lebih cepat terutama pada pasien dengan cepat mengalami kelumpuhan (dalam 1 hari plegia contohnya) yang artinya terjadi reaksi antibodi yang dahsyat. Kortikosteroid untuk mencapai efek imunosupresan membutuhkan dosis yang besar dan yang kedua ada bukti-bukti penelitian bahwa kortikosteroid menimbulkan debris di saraf tepi radiks di nodus/paranodal of Splinter sehingga memperburuk outcome. Pada CIDP, pulse dose steroid justru dipakai.
6. Q: Bagaimana pengcoveran BPJS untuk PE atau IVIG? Apakah ada syarat tertentu pemakaian IVIG di RS tipe A,B,C?
   A: Yang dicover adalah PE di faskes tingkat 3. Immunoglobulin boleh diberikan (dicover) bila ternyata PE tidak memperbaiki atau adanya kontraindikasi PE seperti gangguan kardiovaskular yang berat.
7. Q: Pada pasien usia tua, bila dia terkena GBS/AIDP apakah pemberian oral/parenteral pantoxyflline ada gunanya?
   A: Tidak ada.
8. Q: Bagaimana perbedaan GBS bila di era COVID-19?
   A: Ada laporan kasus bahwa pasien COVID-19 menderita GBS, bila dilihat dari patofisiologinya memang memungkinkan karena terjadi proses inflamasi dan sitokin storm dan memang ada laporan kasusnya. Pasien ini diberikan IVIG lalu ada perbaikan. Namun, masih kontroversial terutama IVIG pada pasien COVID-19. Secara teori, mekanisme kerja IVIG memang bisa namun belum dibuktikan secara klinis.
9. Q: Puskesmas terpencil, ada pasien GBS, apa yang harus dilakukan sebelum dirujuk?
   A: Dilihat mEGOS apakah butuh hospitalized atau tidak, perhatikan dulu prognosisnya. Bila tahap awal (mEGOS 4-7) maka perhatikan bila mahal IVIG atau PE di puskesmas, mungkin bisa corticosteroid di puskesmas walau not recommended. Pastikan juga masalah ABC semua aman dan sudah berlangsung dari 2 minggu dan dia dalam fase plateau (sudah tidak perburukan), perawatan secara umum bila jauh kemana-mana, tunggu waktu saja untuk penyembuhan. Penting untuk dilakukan gerakan secara pasif untuk mencegah/mempertahankan vaskularisasi perifer di kedua kaki dan tangan (mencegah DVT). Yang kedua, untuk menjaga tonus ototnya untuk bisa dipertahankan. GBS ini self-limiting, diintervensi karena kemungkinan gagal nafasnya tinggi. Tapi kalau pernafasannya baik, ditunggu saja.
10. Q: Gangguan jantung atau ginjal yang seperti apa yang menjadi kontraindikasi pemberian PE atau IVIG?
    A: Tidak disarankan pemberian PE pada gangguan jantung berat sedangkan pada gangguan ginjal tidak ada kontraindikasi (prinsipnya sama seperti hemodialisa). Pada IVIG, kontraindikasinya adalah defisiensi imunoglobulin A karena akan menimbulkan reaksi anafilaktik.
11. Q: BB 50 kg dan pemberiannya 400 mg/kgBB/hari, pemberiannya di drip 24 jam atau bagaimana?
    A: Berarti pemberiannya 2g, botol pertama untuk 5 menit pertama dengan kecepatan 3 ml/menit untuk melihat toleransi pasien. Apabila mengeluh gatal sedikit, itu tidak masalah. Bila tidak masalah, lanjutkan dengan kecepatan 4-5 ml/menit. Berarti 1 botol 10 menit (1 botol 50 mg).
12. Q: Kapan IVIG dikatakan gagal?
    A: Waktu awal tentukan GBS disability scalenya. Bila 4, dikatakan gagal kalau GBS disability scalenya meningkat (dari 4 ke 5) tapi kita harus menunggu sampai 4 minggu untuk dikatakan gagal.
13. Q: Apakah pasien pasca SC terkena GBS ada tatalaksana khusus?
    A: Perhatikan dulu apakah ada gagal nafas atau tidak? Tentu perlu ventilator bila ada gagal nafas selain pemberian IVIG. IVIG tidak dikontraindikasikan pada ibu hamil atau pasca menyusui tapi PE tidak disarankan karena resiko terjadinya disequilibrium kompartemen vaskular dengan ekstrakorporeal.
14. Q: Pada GBS tipe aksonal, bagaimana prognosisnya?
    A: Sudah melibatkan akson, biasanya jelek. Bila diurutkan prognosisnya, AIDP prognosisnya paling baik (karena hanya demyelinisasi), kemudian AMAN (karena pure motor), barulah MFS dan AMSAN (paling buruk). AMSAN paling buruk karena sensoris dan propioceptive yang dibutuhkan untuk recovery motorik tidak berfungsi dengan baik sehingga ada ataxia sensorik.

Merasa catatan webinar ini bermanfaat? Ingin catatan webinar berikutnya? Komen ya untuk topik apa yang ingin dibuatkan catatannya!

Oh iya, kalian bisa mendapatkan versi pdf catatan ini dengan cara mengklik tombol share di social media kalian serta mengkomen di post ini. Setelah itu, di tab hubungi kami, kirimkan email kalian ke kami dan akan kami kirimkan pdfnya ke email kalian!

The post Catatan Koas2Doctor: Guillain Barre Syndrome Update appeared first on Koas2Doctor.

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%.

Tanggal Acara: 13 Juni 2020

Baca Juga: Catatan Koas2Doctor: Webinar PERDOSSI Epilepsi Update 1

Topik 1: Acute Ischemic Stroke Management in Emergency Unit (dr. Achmad Junaidi, Sp.S (K), MARS)

Introduction

• Circulus Willisi dibagi menjadi sirkulasi anterior (carotid arteries, anterior cerebral arteries, dan middle cerebral arteries) dan sirkulasi posterior (vertebral arteries, basilar arteries, dan posterior cerebral arteries)
• Tiga mekanisme stroke iskemik adalah tromboemboli, iskemia arteri perforator, dan hipoperfusi hemodinamik

Patofisiologi Stroke Iskemik

• Interupsi mendadak dari suplai darah ke otak mengakibatkan kekurangan oksigen dan glukosa ke neuron.
• Iskemia akan terjadi dalam 1 jam dan mengakibatkan edema sitotoksik dan vasogenik.
• Kematian selular akan terjadi bila tidak diatasi segera.

How to Diagnose Acute Ischemic Stroke

• Gangguan aktivitas sehari-hari atau gejala neurologis yang terjadi secara mendadak dan dapat menyebutkan kapan gangguan tersebut terjadi
• Terdapat faktor resiko dan defisit neurologis
• Evaluasi tanda-tanda vital dan NIHSS (menentukan derajat stroke iskemik).
• Periksa gula darah, faktor koagulasi, profil lipid dan lainnya.
• Instrumen diagnostik lainnya seperti CT scan kepala non kontras (gold standard), transcranial doppler, MRI kepala, CTA/MRA/MRV kepala, dan digital substraciton angiography (DSA).

Tanda dan Gejala Stroke

• Lemah mendadak dari lengan, wajah, atau kaki, terutama untuk satu sisi tubuh
• Berbicara yang kacau, kesulitan berbicara atau pemahaman
• Penurunan visus mendadak pada satu atau kedua mata
• Sakit kepala hebat dengan onset akut
• Mual atau muntah dengan gejala diatas
• Kebingungan atau disorientasi dengan gejala diatas

Faktor Resiko Stroke

Tatalaksana Stroke di Unit Emergensi

• Tatalaksana umum:
• ABC
• Monitor jantung
• Akses IV – 18 gauge
• Oksigen bila saturasi dibawah 95%
• Nilai apakah ada hipoglikemia
• Tatalaksana kejang
• Nutrisi
• Tatalaksana hipertermia dan hipertensi
• Pemberian obat:
• Anti platelet double: ASA + Clopidogrel (21 hari)
• Statin dosis tinggi
• LDL target dibawah 70 mg/dl
• HbA1c ditargetkan dibawah <6.5%
• Target BP sistolik ≤ 140 mmHg
• Trombolisis intravena bagi pasien yang masuk kriteria inklusi
• Manajemen intervensi neurologis
• Pembedahan: craniectomy atau endarterectomy

Guideline AHA/ASA Dalam Pemberian IV Alteplase

• Time to bolus administration: dalam 60 menit setelah masuk ke rumah sakit (LOE A)
• IV rt-PA dengan dosis 0.9 mg/kg berat badan dengan maksimum dosis 90 mg direkomendasikan dengan pasien dalam kurun waktu 3 jam setelah stroke iskemik (LOE A)
• IV rt-PA dengan dosis 0.9 mg/kg berat badan dengan maksimum dosis 90 mg direkomendasikan dengan pasien dalam kurun waktu 3 jam – 4.5 jam setelah stroke iskemik (LOE B)

4 Tahap Proses Seleksi Penanganan Alteplase

1. Singkirkan perdarahan
2. Diagnosis (singkirkan perdarahan, stroke mimics seperti tumor atau infeksi, dan tidak ada kerusakan iskemik luas)
3. Severitas stroke (dari skor ASPECTS [skor 0 artinya kerusakan iskemik difus, skor 10 artinya CT scan normal], skor lebih dari 7 akan lebih mungkin untuk diuntungkan dari pengobatan. Skor dibawah 5 unlikely untuk dilihat adanya perubahan dan terekspos untuk resiko yang lebih tinggi dan signifikan untuk perdarahan pasca trombolisis)
4. Kontraindikasi

Kontraindikasi Alteplase (lebih lanjut)

• Peningkatan resiko perdarahan: gejala sugestif SAH walau CT scan normal, administrasi heparin dalam waktu 48 jam sebelumnya dan PT melebihi batas normal dari standar laboratorium, riwayat stroke sebelumnya dengan komorbiditas diabetes, stroke sebelumnya dalam waktu 3 bulan sebelumnya, platelet dibawah 100.000 mm³, SBP >185 mmHg atau DBP >110 mmHg atau manajemen agresif yang diperlukan untuk menurunkan tekanan darah ke target tersebut
• Severitas: NIHSS >25 atau stroke berat sesuai dengan gambaran radiologi, defisit neurologis minor atau gejala yang membaik secara cepat sebelum masuknya alteplase
• Usia <18 atau >80 tahun
• Pasien yang tidak stabil: kejang pada saat onset stroke, glukosa darah <50 atau >400 mg/dl.
• Onset gejala yang lebih dari 4.5 jam yang lalu

Komplikasi Akibat Pemberian Alteplase

• Perdarahan (paling sering): symptomatic ICH (10%), perdarahan superfisial dari lokasi tusuk atau pembuluh darah yang rusak, perdarahan dari GI atau GU, retroperitoneum, CNS, saluran pernafasan atau organ parenchymatous, dan perdarahan lainnya
• Bila perdarahan yang mengancam nyawa terjadi, alteplase harus dihentikan dengan segera

Strategi Neuroprotektif Post Stroke

• Hanya minoritas pasien (3-8%) dengan stroke akut dapat diberikan trombolisis akibat window period yang sempit
• Walaupun rekanalisasi dapat terjadi dengan alteplase, reoklusi dengan perburukan gejala neurologis dapat terjadi pada >30% pasien
• Endovascular treatment gagal pada 14-41% pasien dalam RCT fase III
• Diperlukan strategi neuroprotektif untuk memanjangkan window period untuk terapi rekanalisasi dan mencegah kematian neuron akibat kerusakan otak akibat iskemik atau reperfusion injury

Cara Kerja Citicoline

• Mempromosikan neuroplastisitas dengan neurorepair dari membran sel neuron
• Mengurangi volume lesi iskemik
• Inhibisi aktivasi dari fosfolipase
• Asetilkolin untuk aktivitas neuron

Topik 2: Prevention of Ischemic Stroke: Are we doing enough? (Prof. Dr. dr. Aldy Safaruddin Rambe, Sp.S (K))

Prevensi Sekunder Kejadian Iskemik

• Menganjurkan modifikasi gaya hidup (berhenti merokok, mengurangi alkohol, diet yang baik, serta olahraga mengurangi resiko rekurensi stroke)
• Optimalkan tekanan darah menggunakan ACEI atau ARB dan diuretik thiazide.
• Gunakan beta blocker bila hanya ada indikasi lain.

Rekomendasi Obat Antihipertensi

• Pengurangan DBP 5mmHg dapat menurunkan resiko stroke 42%
• Perindopril menurunkan resiko relatif stroke rekuren sebesar 28%
• Golongan antihipertensi lain yang telah diteliti untuk prevensi stroke sekunder lainnya adalah CCB, Beta blockers, dan ARB.

Terapi Dislipidemia

• Statin adalah first-line treatment untuk dislipidemia setelah stroke.
• Ezetimibe menginhibisi absorpsi kolesterol dari usus halus dan menganggu trafficking kolesterol. Dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi stroke atau ketika respons terhadap statin inadekuat (LDL ≥ 70 mg/dl). Ezetimibe diasosiasikan dengan penurunan resiko relatif stroke sebesar 16%.
• Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PSCK9) inhibitor merupakan enzim hepar yang menginaktivasi reseptor LDL dan menurunkan resiko absolut 1.5% (nama obatnya Alirocumab.

Kontrol Kadar Gula Darah

• Pioglitazone mungkin dapat memiliki keuntungan untuk prevensi sekunder pada pasien dengan resistensi insulin.
• Setelah AIS, penting untuk skrining DM pada semua pasien dengan GDP, HbA1c (paling akurat) atau oral gluocose tolerance test (COR Iia, LOE C-EO).

Topik 3: All NOACS Is Not Created Equally: What Do Real World Studies From Asia Teach Us (dr. Anggia Chairuddin Lubis, M.Ked (Cardio), Sp.JP)

Karena atrial fibrilasi dapat paroksismal (on dan off), penting untuk melakukan holter monitoring minimal selama 24 jam.

Cardiac Cycle Physiology

• Pada fase diastolik dibagi lagi menjadi dua fase yaitu early rapid filling phase (E) atau atrial activation (A)
• AF menganggu fase A di mana kontraksi dari A hilang.
• Kontraksi A berperan dalam mentransfer 40% dari volume atrium ke ventrikel.
• Dengan mengambangnya darah di atrium akan menyebabkan kondisi protrombotik\
• Trombus akan terbentuk di left atrial appendage karena secara antomis ini merupakan struktur yang paling lembut dan fleksibel sehingga saat ada atrial fibrillasi, kontraksi akan sangat menurun disini (95% trombus akan ada di atrial appendage).
• Namun pemeriksaan ekokardiografi transtorakal tidak dapat melihat left atrial appendage dengan baik, sehingga perlu dilakukan ekokardiografi secara transesofageal.

Oral Antikoagulan

• Warfarin INR (target 2-3) – time in therapeutic range (TTR) NICE recommendation >65% (bila dicek INR lebih dari 65%, maka target terpenuhi secara baik).
• Warfarin dibandingkan dengan placebo dapat mencegah stroke dengan atrial fibrilasi sebesar 64%, sedangkan new oral anticoagulant (NOAC) dibandingkan dengan warfarin lebih superior dengan relative risk reduction (RRR) sebesar 19%.
• NOAC tidak perlu monitor INR.
• Diantara NOAC, edoxaban memiliki TTR terbaik (68%).
• Apixaban dan edoxaban memiliki resiko perdarahan lebih rendah dari warfarin.
• Populasi Asia memiliki resiko perdarahan mayor dan intracranial hemorrhage (ICH) saat pengunaan NOAC.
• Edoxaban adalah satu-satunya NOAC yang menunjukkan keuntungan dari segi mortalitas di populasi Asia.
• Mengapa populasi Asia spesial? Angka gangguan ginjal lebih tinggi dengan berat badan yang lebih rendah sehingga resiko perdarahan meningkat.
• Sehingga, NOAC digunakan dengan dosis yang lebih rendah karena resiko bleeding

Kesimpulan

• Edoxaban dan apixaban memiliki profil kemanan dalam perdarahan yang lebih baik
• Edoxaban dan dabigatran memiliki interaksi antar obat dengan metabolisme CYP yang lebih sedikit
• Edoxaban dan rivaroxaban dengan dosis sehari sekali dapat memberikan kenyamanan yang lebih baik pada pasien.

Q&A

1. Q: Untuk IV antihipertensi seperti perdipin dapat diberikan berapa kali dalam hipertensi emergensi? Apakah ada efek samping bila diberikan lebih dari yang dianjurkan?

A: IV antihipertensi diberikan bila tekanan darah ≥ 220/120 pada stroke iskemik akut. Target penurunan tensi cukup 15% dalam 24 jam dan setelah itu diganti ke oral dengan target SBP 140-150 mmHg.

• Q: Bagaimana terapi awal stroke iskemik di IGD bila rtPA dan CT Scan tidak tersedia?
  A: Rujuk. Bila lebih dari 4.5 jam namun kurang dari 24 jam nilai klinis dan NIHSS, pertimbangkan untuk rujuk untuk terapi ke endovascular. Kalau lebih dari 24 jam, terapi dengan antiplatelet, kontrol tekanan darah (dirawat untuk secondary prevention).
• Q: Double antiplatelet hanya diberikan 21 hari. Bagaimana untuk single antiplatelet? Apakah harus dikonsumsi jangka panjang? Bila rekuren, apakah harus diulang dobel antiplatelet selama 21 hari?
  A: Secondary prevention dapat dilakukan jangka panjang namun harus dimonitor efek samping seperti perdarahan seperti gastrointestinal. Kalau recurrent stroke, gali terlebih dulu informasi apakah sebelumnya rutin menggunakan antiplatelet tertentu atau tidak. Bila sudah rutin mengkonsumsi aspilet, harus dipertimbangkan pengunaan obat lain (takutnya resistensi). Bila kita assess dia stroke ringan (dengan lesi di MCA kurang dari 1/3) dapat kita gunakan dobel antiplatelet lagi dengan pemantauan resiko bleeding.
• Q: Jika pasien datang dengan keluhan susah menelan dan tidak ada keluhan lain, apakah bisa selalu dikatakan stroke dan bagaimana tatalaksana dysphagia yang dicurigai stroke?
  A: Lakukan tes fungsi menelan, lihat dimana level gangguan menelannya.
• Q: Apakah pasien yang memenuhi CHADS score selalu diberikan antiplatelet? Bila AF sudah tidak ada, kapan kita stop obat? Pada pasien dengan CKD yang terbiasa dengan heparin, bagaimana menyesuaikan dosis antikoagulan?

A: Bila skornya diatas dua, harus diberikan antikoagulan dan bukan antiplatelet. Yang terbaru, skor 1 tidak diberikan apa-apa (dulu diberikan antiplatelet). Bila AF persisten cukup lama, oral antikoagulan seperti warfarin dan NOAC sama-sama baik namun NOAC tidak perlu monitoring. Pasien yang sudah pernah AF, baik masih ada maupun sudah sinus, resiko stroke tetap sama (setelah menilai CHADS score) sehingga harus minum obat seumur hidup (walau aritmianya sudah hilang). Pasien CKD memiliki resiko tinggi untuk perdarahan dan harus hati-hati untuk antitrombotik. Pasien dengan CKD paling aman dengan warfarin karena NOAC terbatas dengan creatinine clearance. Target INR tetap sama 2-3 kali.

• Q: Sampai kapan pengunaan NOAC pada stroke?

A: Bila CHADS score lebih dari 2, seumur hidup.

• Q: Penatalaksaan AF RVR (HR > 100) bagaimana cara pemilihan anti-aritmia IV?
  A: Lihat hemodinamik stabil atau tidak, bila tidak stabil lakukan kardioversi untuk mengembalikan irama ke sinus. Bila stabil, dapat digunakan kardioversi dengan obat-obatan atau rate control dengan obat-obatan seperti beta blocker IV, CCB dengan accessory rate limiting seperti verapamil dan diltiazem injeksi dan digoxin IV. Yang paling cepat adalah digoxin tapi hati-hati dengan pasien fungsi ginjal karena digoxin dieksresikan di ginjal.

Merasa catatan webinar ini bermanfaat? Ingin catatan webinar berikutnya? Komen ya untuk topik apa yang ingin dibuatkan catatannya!

Oh iya, kalian bisa mendapatkan versi pdf catatan ini dengan cara mengklik tombol share di social media kalian serta mengkomen di post ini. Setelah itu, di tab hubungi kami, kirimkan email kalian ke kami dan akan kami kirimkan pdfnya ke email kalian!

The post Catatan Koas2Doctor: Stroke Update appeared first on Koas2Doctor.

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%.

Tanggal Pelaksanaan: 21 Mei 2020.

Catatan ini merupakan lanjutan dari Sesi 1. Sebelum melanjutkan, silahkan klik disini untuk membaca atau menonton webinar ini terlebih dahulu.

Epilepsi pada Anak dan Peran Bedah Epilepsi: Dr. Wihasto Suryaningtyas, dr., Sp.BS (K)

Pendahuluan:

• Epilepsi disebut juga dengan “ayan” –> ditandai dengan serangan kejang berulang akibat kelainan di otak. Ayan itu sebenarnya generalized seizure.
• Beberapa memiliki kecenderungan untuk menetap seumur hidup.
• Kejang pertama dapat muncul kapan saja dan dapat berasal dari satu bagian otak (lesi fokal) atau beberapa bagian yang kemudian menyebar di seluruh otak (lesi difus).

Epidemiologi:

• Negara maju: 50-100 orang per 100.000 penduduk (negara berkembang lebih banyak lagi).
• Negara berkembang itu seperti gerhana bulan: orang-orang yang terkena epilepsi tidak mau keluar –> Statement dari WHO.
• Alasan tidak mau berobat: malu, aib, bosan karena tidak kunjung sembuh, biaya pengobatan.

Klasifikasi:

• Unknown –> contohnya ada case di India bahwa ada orang yang setiap awal mandi muncul gejala seperti menggigil padahal mandi air panas; cekukan setiap kali makan, intinya onset dan penyebab tidak jelas.
• Struktural –> Perdarahan pada otak anak
• Metabolik –> Gangguan enzim

Perjalanan Penyakit:

1. Sembuh dengan obat (40-60% selama 2-3 tahun terus taper off tidak akan kambuh).
2. Terkontrol dengan obat –> Kalau tidak minum obat, akan kambuh kembali.
3. Kebal obat
4. Sembuh/terkontrol dengan operasi –>operasi menurunkan frekuensi kejadian kejang.
5. Tidak sembuh/terkontrol dengan operasi (2-5%)

Siapa saja yang punya kesempatan sembuh dengan bedah epilepsi?

Mengapa pada anak dianjurkan untuk dilakukan pembedahan dini?

• Mereka yang mengalami serangan kejang yang sangat sering, cenderung untuk kebal obat.
• Otak anak adalah obat yang sedang tumbuh –> dalam jangka lama terganggu oleh cetusan kejang –> pertumbuhan dan perkembangan fungsi otak akan terganggu
• Fungsi psikososial yang lebih baik bila dilakukan operasi dini
• Memberikan kesempatan otak untuk bebas dari cetusan kejang
• Mencegah terjadinya generator kejang baru yang akan muncul karena kerusakan otak sekunder akibat cetusan kejang dari generator kejang primer.

Persiapan pra-operasi

• Pastikan bahwa pasien kebal obat atau gagal terapi
• Tentukan tujuan prosedur pembedahan yang dipilih
• Tentukan harapan setelah operasi dihubungkan dengan kualitas hidup
• Pastikan pasien secara medis “siap” untuk dioperasi
• Komunikasikan dengan pasien tentang hasil akhir dan risiko operasi.

Persiapan operasi

• Anamnesis à including semiology
• EEG
• MRI 1,5 Tesla
• Laboratorum pra-operasi
• Bila diperlukan –> PET-Scan, Wada tes (tes memori), EEG intrakranial

Poreencephalic cyst –> Trauma –> Infarct –> Mencair –> Cyst

Prinsip Bedah Epilepsi

• Jenis pembedahan: memotong dan membuang bagian otak yang terganggu/pusat kejang; memotong (diskoneksi) tanpa membuang jaringan otak
• Alat motong otak –> VMS (Harganya 1 kijang innova à kalau terinfeksi dibuang)

Memotong Dengan Membuang Sebagian

1. Anterior Temporal Lobectomy –> memotong bagian depan cuping otak pada Mesial Temporal Sclerosis
2. Amigdala-Hippocampectomy –> memotong amigdala dan hippocampus bila didapatkan hippocampal sclerosis
3. Lesionectomy –> seluruh lesi fokal yang membuat kejang diangkat

Diskoneksi/Memotong Tanpa Membuang

1. Hemisferektomi fungsional –> memotong sambungan-sambungan dari separuh otak yang mengalami kelainan agar tidak menjadi pemicu kejang bagi separuh otak lainnya yang masih sehat.
2. Corpus Callostomy –> memotong serat penghubung otak kiri dan kanan untuk mengendalikan kejang yang katastrofik
   

Risiko Bedah Epilepsi:

• Gangguan memori jangka pendek (sementara) –> Terutama lobus temporal sinistra
• Gangguan alat gerak –> pada hemisferektomi (sementara biasa 3 minggu)
• Gangguan bicara bila mengenai pusat bicara
• Risiko bedah secara umum seperti infeksi dan perdarahan
• Beberapa risiko di atas seringkali sudah terjadi pada penderita epilepsi dan bedah epilepsi belum tentu membuatnya lebih berat

Bagaimana keberhasilan operasi epilepsi?

• Keberhasilan operasi epilepsi dalam mengendalikan kejang adalah sekitar 70-85% pada epilepsi lobus temporalis dan hippocampal sclerosis
• Sebagian besar dari mereka tidak perlu meminum obat lagi (bebas obat) dengan jumlah dosis yang lebih kecil.

Sesi Q&A (Dicampur dengan sesi 1):

1. Q: Bagaimana penggunaan bantal pada bayi baru lahir? Kemudian tau dia positional craniosynostosis dari mana?
   A: Bisa bantal sehari-hari kecuali positional craniosynostosis baru cari bantal khusus (bantal donat jelly à bantal khusus hidrosefalus dan kraniotenosis). Tiap 2 jam dipindah-pindahkan. Taunya dari anamnesis (suka tidur miring kemana) terus foto CT-scan 3 dimensi à kalau positional craniosynostosis masih ada dura yang terbuka tapi kalau murni craniosynostosis sambungan tulang tertutup.
2. Q: Apakah lingkar kepala dapat memengaruhi fungsi psikomotor anak?A: Ukuran otak itu ada 3 makro-,mikro-, atau normo-; Kepala kecil tidak selalu otak kecil contoh craniosynostosis kepala kecil otak normal jadi tidak selalu mikrosefali fungsi otak terganggu.
3. Q: Contoh obat berisiko untuk menyebabkan kelainan kranium?
   A: Obat penggugur kandungan, virus, jamur, alkohol, merokok.
4. Q: Penghentian anti epilepsi apakah harus menunggu EEG normal?
   A: Terbukti setelah EEG normal baru kemudian turunkan obat EEG secara bertahap. Dosis turunkan atau frekuensi diturunkan (contoh asam valproat 3×250 mg –> 2×250 mg –> 1×250 mg). Jarak antara penurunan biasanya 1-2 bulan untuk penyesuaian. Namun, EEG yang normal pada pasien epilepsi dalam obat karena biasanya obatnya. Sebelum dilakukan EEG, OAE dihentikan 3-5 hari.
5. Q: Obat yang paling sering digunakan dan bisa langsung bebas kejang?A: Standarnya masih 9 obat utama yaitu phenytoin, asam valproat, karbamazepine, fenobarbital, diazepam, levetiracetam, topiramat
6. Q: Kriteria bebas kejang? Kalau kecil bebas kejang dewasa bisa kejang lagi tidak?
   A: Kriteria bebas kejang mengacu pada Engel Outcome Scale. Kelas 1 tanpa efek samping setelah 2 tahun. Bisa muncul lagi saat dewasa.
7. Q: Edukasi Dandy Walker Syndrome supaya anaknya mau operasi? Bila dipasangkan stent seberapa besar keberhasilannya? Bila sudah terganggu fungsi pendengaran dan penglihatan apakah akan menganggu tingkat keberhasilannya?
   A: Beritahu dulu ini kondisi apa, kalau tidak dilakukan operasi akan kepala bertambah besar, kalau dibawa ke dukun malah bisa bahaya. Dandy Walker bisa menjepit saraf XI, XII, dan saraf pendengaran. Terdapat glial scar pada saat hidrosefalus, makanya pas sudah pasang stent perkembangan otak juga bisa tidak berkembang
8. Q: Bayi dengan caput succanadeum, kalau terlalu tidak lama resorpsi, apakah perlu tindakan?
   A: Kalau dalam beberapa minggu tidak resorption, memang bisa dibutuhkan tindakan. Namun pasang dulu elastic bandage terus dikontrol tiap beberapa hari. Volume sudah kecil, pakai spuit 20cc aspirasi. Hati-hati Hb walau tidak terlalu terganggu harusnya karena sudah ekstraseluler. Bisa mengeras dan kalsifikasi subgaleal hematom dan menyebabkan asimetri namun tidak berbahaya. Operasi kalau kosmetik saja. Perkembangan bayi lama-lama dapat bisa menjadi simetris juga kepalanya.
9. Q: Bagaimana indikasi bedah pasien epilepsi dan kapan diterapi konsulen neuro atau bedah saraf?
   A: Kalau epilepsi pertama kali, dokter anak syaraf lebih diutamakan namun bisa dokter anak umum atau dokter syaraf dulu. Dari situ nanti akan dikonsulkan ke dokter bedah syaraf bila perlu.
10. Q: Faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan operasi epilepsi?
    A: Ditentukan oleh lesinya itu 1 atau multipel? Semakin banyak maka keberhasilan semakin turun seperti focal cortical dysplasia kalau di temporal saja maka hasilnya baik tapi kalau di lobus frontal, temporal dll tidak terlalu baik. Yang kedua adalah jenis epilepsinya yaitu sindromik atau non-sindromik. Kejang sindromik seperti Lennaux-Gestaut syndrome & West syndrome sulit diatasi pembedahan. Yang ketiga adalah lama epilepsinya. Autoimun dan post-infeksi juga bukan indikasi pembedahan yang baik.
11. Q: Apakah ada pertimbangan khusus pembedahan hemispherectomy?
    A: Tergantung dokter bedahnya, teknik mana yang familiar. Saya pribadi karena peri-insular lebih nyaman.

Pembahasan Hasil Quiz

1) Hidrosefalus –> pembedahan tidak boleh ditunda, kalau bisa secepatnya. Maksimal ditunda 5 bulan.

2) Microcrania –> Yang harus dioperasi adalah kalau kondisi otaknya normal tapi tulang kepala gagal tumbuh. Kalau kepala kecil karena otak kecil (jatuh, trauma infeksi, kekurangan aliran darah) bukan kelompok operasi terapeutik tapi hanyalah kosmetik.

3) Pusat pertumbuhan kepala berada di tepi lempeng kepala.

Take Home Message

• Cakupan pemeriksaan FOC, ubun-ubun, sutura (ridging, widening, overlapping), head shape dan buat catatan mingguan/bulanan
• Manfaatkan aqiqah, selapanan, saro-saro: baseline data
• Timing operasi à meningocele kalau pecah darurat
• Untuk kesehatan otak: tidak menganut ‘rule of TEN’ à tidak menunggu berat badan 10 pounds (5 kg), Hb 10 dll.
• Epilepsy surgery for pediatric group has been exponentially increased and continues to develop.
• Nowadays, surgery is considered to be the first choice for selected patients.
• Presurgical evaluation and patient selection.
• Define and predict the intractability.
• Timing, type, goal, and outcome of surgery should be communicated and discussed clearly.

Side Note:

Engel Outcome Scale

Class I: Free of disabling seizures

• IA: Completely seizure-free since surgery
• IB: Non disabling simple partial seizures only since surgery
• IC: Some disabling seizures after surgery, but free of disabline seizures for at least 2 years
• ID: Generalized convulsions with antiepileptic drug withdrawal only

Class II: Rare disabling seizures (“almost seizure-free”)

• IIA: Initially free of disabling seizures but has rare seizures now
• IIB: Rare disabling seizures since surgery
• IIC: More than rare disabling seiuzres after surgery, but rare seizures for at least 2 years
• IID: Nocturnal seizures only

Class III: Worthwhile improvement

• IIIA: Worthwhile seiuzre reduction
• IIIB: Prolonged seiuzre-free intervals amounting to greater than half the follow-up period, but not less than 2 years

Class IV: No worthwhile improvement

• IVA: Significant seizure reduction
  • IVB: No appreciable change
  • IVC: Seizures worse

ILAE Outcome Scale

Class 1: Completely seizure free; no auras

Class 2: Only auras; no other seizures

Class 3: 1 to 3 seizure days per year; ± auras

Class 4: 4 seizure days per year to 50% reduction of baseline seizure days; ± auras

Class 5: Less than 50% reduction of baseline seizure days; ± auras

Class 6: More than 100% increase of baseline seizure days; ± auras

The post Catatan Koas2Doctor: Neurosurgery Webinar Class – Epilepsi pada Anak: Perspektif Bedah Saraf (Sesi 2) appeared first on Koas2Doctor.