Hi gaise, kembali lagi dengan pembahasan soal UKMPPD part 2, kalau kalian belum baca part 1-nya, bisa dibaca disini ya: Pembahasan 5 Soal UKDI & UKMPPD – Sesi 1
Baca Juga: Menghadapi UKDI & UKMPPD: Apakah Perlu Ikut Les?
Disclaimer: Soal diambil dari berbagai sumber random yang telah diganti sedemikian rupa sehingga tidak terlalu menyamai namun pembahasan dan jawaban pure 100% dari pihak kami. Silahkan dicross-check lagi jawabannya dan diskusi di kolom komentar ya!
1. Seorang laki-laki berusia 36 tahun datang ke IGD dengan penurunan kesadaran. Satu jam sebelumnya pasien jatuh dari pohon dengan ketinggian 3 meter. Pada pemeriksaan fisik ditemukan GCS 8, pupil kiri membesar dengan diameter 6 mm, sedangkan pupil kanan normal. Terlihat pergerakan anggota gerak kanan lemah dibandingkan kiri. Apakah jenis herniasi yang paling mungkin terjadi?
a) Herniasi sentral
b) Herniasi unkal
c) Herniasi tonsiler
d) Herniasi cinguli
e) Upward herniation
Jawaban: b) Herniasi unkal
Sebelum kita membahas mengapa jawabannya adalah herniasi unkal, mari kita membahas sedikit mengenai herniasi di otak.
Herniasi didefinisikan sebagai pada bagian dari belahan otak atau otak kecil dari posisi normalnya ke kompartemen yang berdekatan dibatasi oleh lipatan dural. Jadi, herniasi disebut transfalcine (di seberang falx) atau transtentorial (melalui aperture [lubang] tentorial) atau dinamai oleh struktur yang dipindahkan seperti hernasi cerebellar, herniasi uncal, dan sebagainya.1
Di antara keseluruhan herniasi yang disebutkan diatas, terdapat satu herniasi yang khas yang perlu diperhatikan di soal. Disebutkan bahwa pupil kiri yang dilatasi namun anggota gerak sebelah kanan yang mengalami kelemahan. Hal ini disebut juga dengan false localizing sign. False localizing sign berhubungan dengan CN III palsy dan hemiparesis pada herniasi uncal, CN VI palsy dengan peningkatan tekanan intrakranial, hemianopsia homonim karena kompresi arteri serebral posterior di sepanjang tepi tentorial, disfungsi batang otak yang berhubungan dengan herniasi tonsil, dan vasospasme pada pembuluh jauh.2
Hal ini khas ditemukan pada herniasi unkal atau disebut juga dengan Kernohan phenomenon. Pada Kernohan phenomenon, uncus memberikan tekanan pada batang serebral kontralateral sehingga terjadi hemiparesis ipsilateral (False localizing sign) yang dimanifestasikan pada pasien sebagai lateralisasi sisi kanan. Pupil dilatasi dengan posisi tengah bilateral, hilangnya refleks, postur deserebrasi, dan henti napas menunjukkan perkembangan ke herniasi sentral. Pasien harus dirawat di unit perawatan intensif dengan pemantauan tekanan intrakranial, peninggian kepala, manitol dan pemberian agen antihipertensi. Perkembangan yang cepat dari herniasi transtentorial ke herniasi sentral menyebabkan henti napas dan akibatnya kematian.1-3
Sehingga, jawaban yang sesuai dengan soal ini adalah b) herniasi unkal
Referensi:
1. Ropper A, Samuels M, Victor M, Adams R. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill Medical; 2009. 11th edition.
2. Stephan AM, William MC, Eric CR. Cerebral Edema, Intracranial Pressure, and Herniation Syndromes. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 8, No. 3 (May-June), 1999: pp 183-191.
3. Ropper AH. Lateral displacement of the brain and level of consciousness in patients with an acute hemispheric mass. NEJM. 1986/ 315(15):953-8.
2. Tn. X, 35 tahun, pada pemeriksaan telinga dengan garputala didapatkan Rinne (+) pada telinga kiri, Weber lateralisasi ke telinga kanan, Schwabach telinga kanan memanjang. Kemungkinan diagnosisnya adalah
a) Tuli sensorineural telinga kanan
b) Tuli sensorineural telinga kiri
c) Tuli konduktif telinga kanan
d) Tuli konduktif telinga kiri
e) Tuli campuran
Jawaban: c) Tuli konduktif telinga kanan
Walaupun soal ini sebenarnya kurang baik (dalam artian seharusnya ada anamnesis telinga mana yang sedang bermasalah atau setidaknya keluhan utamanya), soal ini mengetes kemampuan untuk mengingat, mengaplikasikan, dan menginterpretasi tes Rinne, Weber, dan Swabach.
Untuk mengingat kembali bagaimana cara melakukan tes Rinne, Weber, dan Schwabach, silahkan melihat gambar dibawah berikut sebagai ilustrasi.
| Tuli Konduktif | Tuli Sensorineural | |
| Tes Rinne | Negatif | Positif (lanjutkan ke tes Weber) |
| Tes Weber | Lateralisasi ke sisi yang sakit | Lateralisasi ke sisi yang sehat |
| Tes Schwabach | Memanjang | Memendek |
Dari teori diatas, jawaban yang sesuai adalah c) Tuli konduktif telinga kanan
Referensi:
Dhingra PL, Dhingra S, Dhingra D. Diseases of Ear Nose and Throat & Head and Neck Surgery. 7th Edition. Haryana, India: Elsevier; 2018.
[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=wNoYeCK70Lw[/embedyt]3. Seorang wanita 27 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri bawah disertai demam sejak 7 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh keputihan dalam jumlah yang banyak dengan sekret purulent. Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu 38,90C, serviks kemerahan, nyeri goyang portio (+), nyeri adneksa (+). Kemungkinan diagnosis pada kasus ini adalah
a) Kehamilan ektopik terganggu
b) Endometriosis
c) Penyakit radang panggul
d) Kista ovarium
e) Apendisitis
Jawaban: c) Penyakit radang panggul
Nah, untuk soal ini perlu diperhatikan beberapa vignette yang akan mempermudah kalian untuk menjawab soal ini. Nyeri goyang portio (Chandelier sign) adalah istilah sehari-hari untuk nyeri tekan saat menggoyangkan serviks. Nyeri goyang portio adalah temuan pemeriksaan ginekologi yang bisa menjadi indikasi infeksi peritoneal. Ini adalah temuan klinis yang signifikan yang dapat mengubah diagnosis banding untuk pasien dan dapat dinilai pada pasien wanita dari berbagai usia.
Nyeri goyang portio saja dapat menambah diagnosis banding dari setiap proses yang memiliki keterlibatan peritoneal di berbagai sistem organ. Pada sistem gastrointestinal, diagnosis banding dapat berupa radang usus buntu, divertikulitis, penyakit radang usus, hernia, perforasi perut viscus, dan hematoma dinding perut. Pada traktus urinarius terdapat litiasis ureter dan sistitis interstisial. Pada sistem ginekologi dapat berupa kehamilan ektopik, endometriosis, endometritis, PID, abses tubo-ovarium, torsi ovarium atau adneksa, selulitis panggul kronis, vaginitis, servisitis, tromboflebitis panggul. Nyeri gerakan serviks dengan sendirinya bisa menjadi indikasi iritasi peritoneum.
Sehingga, dari pilihan diatas, semua jawaban masih mungkin. Sekarang kita akan melihat tanda vital lainnya yaitu suhu. Pasien mengalami demam yang cukup tinggi yang mengarahkan kita ke infeksi. KET, endometriosis, dan kista ovarium mungkin dapat datang dengan demam namun demam biasanya tidak akan setinggi itu (at least dalam ujian MCQ – statement ini tidak berlaku pada klinis dimana bisa saja kondisi tersebut dikomplikasikan dengan infeksi sekunder).
Dengan lokasi di perut kiri bawah, maka appendisitis disingkirkan. Serviks kemerahan dan nyeri adnexal juga menguatkan diagnosis PID sehingga jawabannya adalah C. Seharusnya, soal lebih menggambarkan kondisi pasien dengan menjelaskan riwayat seksual atau menstruasi pasien.
Referensi:
1. Ortes EG, Adamski JJ. Chandelier Sign. [Updated 2020 Jul 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545286/
[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=jJW7YaGj8yA[/embedyt]4. Seorang wanita berusia 24 tahun datang dengan keluhan jantung berbedar dan rasa tidak nyaman di dada dan perut serta keluhan sesak nafas. Keluhan ini selalu berulang setiap kali pasien harus tampil di depan khayalak umum seperti misalnya mempresentasikan dirinya di depan kerumunan orang. Selain itu, gejala ini juga pernah muncul ketika pasien diminta maju ke depan panggung untuk menerima penghargaan. Apakah diagnosis yang tepat untuk pasien ini?
a) Agoraphobia
b) Generalized anxiety disorder (GAD)
c) Klaustrophobia
d) Fobia sosial
e) Gangguan campuran ansietas dan depresi
Jawaban: d) Fobia sosial
Pertama-tama, kita singkirkan terlebih dahulu yang pasti tidak mungkin. Karena GAD memerlukan gejala berlangsung selama 6 bulan, maka kita dapat menyingkirkan GAD terlebih dahulu. Klaustrophobia memerlukan adanya serangan yang terjadi saat pasien berada di tempat yang tertutup sehingga pilihan (c) juga disingkirkan. Dikarenakan pasien tidak menampilkan gejala-gejala afek menurun, maka depresi juga dapat disingkirkan.
Sehingga, tersisa dua diagnosis yaitu agoraphobia dan fobia sosial. Menurut buku saku diagnosis gangguan jiwa yang merupakan rujukan ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5, agorafobia memiliki pedoman diagnostik sebagai berikut:
Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:
a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;
b) Ansietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri, dan;
c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi “house-bound”).
Sedangkan, fobia sosial memiliki pedoman diagnostik sebagia berikut:
Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:
a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;
b) Ansietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle); dan
c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol
Apabila terlalu sulit membedakan antara fobia sosial dengan agorafobia, hendaknya diutamakan diagnosis agorafobia.
Walau sebenarnya sangat mungkin untuk ada indikasi diagnosis agorafobia, pasien-pasien dengan agorafobia akan lebih kentara pada soal ujian (ingat sekali lagi, soal ujian) untuk menghindari suatu tempat baru sedangkan fobia sosial hanya spesifik terhadap interaksi yang membutuhkan atensi massal. Sehingga, jawabannya lebih condong ke arah d) Fobia sosial.
[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=FEXPduL-_c4[/embedyt]5) Seorang wanita usia 23 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD RS dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan jika pasien juga mengalami gusi berdarah dan memar-memar pada tubuh. Pasien mengeluhkan jika saat ini kepala terasa pusing dan badan terasa lemas. Dari pemriksaan fisik pasien tampak pucat, tensi 110/70 mmHg, suhu 38,5oC, nadi 98x/menit, RR 20x/menit, konjungtiva anemis, hematom (+). Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan Hb 6,9 g/dl, leukosit 2000/µl, trombosit 35.000/µl. Pemeriksaan gold standard untuk diagnosis pada kasus tersebut adalah
a) Hapusan darah tepi
b) Biopsi sumsum tulang
c) Tes faal koagulasi
d) Serum Iron & TIBC
e) Perls stain
Jawaban: b) Biopsi sumsum tulang
Perlu diketahui bahwa pasien ini mengalami pansitopenia. Terdapat banyak penyebab dari pansitopenia dari anemia anaplastik hingga kanker darah. Sehingga, diperlukan biopsi sum-sum tulang untuk mengetahui diagnosis pasti (karena yang ditanyakan adalah gold standard).
Note:
1) Kata-kata gold standard sudah mulai ditinggalkan karena “gold” bukan berarti yang “terbaik”. Sehingga, kalian akan menemukan kata-kata gold standard semakin jarang digunakan dalam soal-soal ujian terbaru
2) Perls stain memiliki nama lain Perls Perussian Blue stain yang digunakan untuk mengecat (mewarnai) ferritin di dalam tubuh.
Sekian pembahasan 5 soal UKMPPD part 2! Apabila kalian ada pertanyaan atau ingin berdiskusi soal lainnya, drop your queries di kolom komentar ya!
Jangan lupa juga untuk mem-follow IG koas2doctor @koas2doctor! Sampai jumpa di post berikutnya!