Catatan Koas2Doctor: Orthopaedic Webinar Class – Orthopaedi dan Traumatologi Dalam Praktek Umum Sehari-Hari

DISCLAIMER:

Seluruh materi merupakan milik penyelenggara webinar. Koas2Doctor hanya membantu untuk menyediakan catatan tertulis berdasarkan webinar yang telah diupload ke youtube atau platform sosial lainnya secara terbuka. Anda sangat disarankan untuk menonton webinar secara full dan tidak memercayai apa yang kami catat 100%.

Baca Juga: Perbedaan Fakultas Kedokteran dan Koas : There, But Not There Yet

Tanggal Pelaksanaan: 28 Juni 2020

Celexoxib in Acute Pain: “From Trials to Daily Practice” -Dr. dr. H. M. Rizal Chaidir, Sp. OT (K), M. Kes. (MMR), M.Hkes.

Pendahuluan:

• Vital signs dulu adalah laju nadi, nafas, tekanan darah, dan temperatur –> sekarang pain (nyeri) adalah tanda vital ke 5
• Nyeri merupakan suatu pengalaman yang mal-adaptif

Nyeri Akut:

• Akan menimbulkan:
  • Gangguan fungsi
  • Ketergantungan
  • Masalah ekonomi
  • Progresi ke nyeri kronik
• Nyeri pada umumnya dibedakan menjadi:
  • Nyeri somatik
    • Nyeri muskuloskeletal
    • Nyeri karena trauma
    • Nyeri karena artritis
    • Nyeri karena operasi
  • Nyeri visceral
    • Nyeri infark myokardium
    • Kolik abdomen
    • Nyeri mens
• Cara pengukuran nyeri:
  • VAS SCORE
    • Nyeri dari 0 – 10. 10 paling berat –> biasanya 9 adalah nyeri melahirkan
    • Bisa juga dilihat dari wajah
• TANDA BAHAYA pada nyeri muskuloskeletal
  • Nyeri di usia tua
  • Nyeri pada malam hari
  • Nyeri disertai demam
  • Keringat dingin
  • Nyeri dengan gangguan neurologis
  • Riwayat keganasan sebelumnya

Tatalaksana nyeri:

• Pengaturan tidur dengan sleep hygiene
• Pengaturan gaya hidup
• Pengaturan stress
• Physical therapy
• Farmakoterapi
• Terapi intervensional: (saat ini sedang populer)
  • Memasukan obat – obatan injeksi dan intervensi lainnya
    • Trascutaneous electrical nerve stimulation
    • Akupungtur
    • Pijat
    • Heat and cold therapy
• Terapi Biofeedback
• Edukasi
• Terapi komplementari

Perspektif mengenai obat yang ideal:

1. Onset yang cepat
2. Dapat digunakan jangka panjang
3. Dapat digunakan semua orang
4. Memiliki efek samping yang paling minimal

Cara kerja NSAID:

• Melalui COX. Dimana Cox terdapat Cox 1 dan COX 2
• COX 1 memiliki fungsi diluar inflamasi dan nyeri, seperti fungsinya terhadap ginjal, mukosa gastrointestinal dan agregasi platelet. COX 2 adalah COX yang berperan sebagai mediator nyeri dan inflamasi.
• Fungsi yang diincar dari NSAID adalah fungsi inhibisi pada COX 2, tetapi pada NSAID yang tidak spesifik, COX 1 juga akan terhambat. Hal tersembut yang menimbulkan banyak efek samping dari NSAID.
• Contoh NSAID yang spesifik terhadap COX 2 –> golongan -coxib

Pertimbangan penyakit komorbid pada pemberian NSAID;

• Perdarahan gastrointestinal
• Penyakit kardiovaskuler (CV risk)

Muskuloskeletal Emergency oleh dr. Atiyah Sulistiani, Sp.OT

Pendahuluan:

• Emergensi –> suatu keadaan yang berbahaya atau serius dan terjadi secara tiba – tiba
• Muskuloskeletal –> berhubungan dengan otot dan tulang serta sendi ligamen dan tendon
• Emergensi muskuloskeletal dibagi menjadi 2 garis besar
  • Mengancam jiwa
    • Cedera Pelvis
    • Sindroma crush injury
    • Cedera vaskular
  • Mengancam ekstremitas
    • Trauma
      • Fraktur terbuka
      • Sindroma kompartmen
      • Dislokasi
    • Non Trauma
      • Artritis septik
      • Osteomyelitis hematogenous akut

Cedera pelvis

• Presentasi pada umumnya:
  • High energy trauma
  • Nyeri pelvis (bila sadar)
  • Hematoma
  • Perdarahan dari salurang kencing
  • Syok hemoragis
• Segera lakukan x-ray pelvis dan FAST (focused assest sonography for trauma)
• Sumber perdarahan pevis
  • Plexus vena
  • Arteri
  • Fraktur pelvis
  • Cedera organ dalam pelvis
• Penanganan:
  • Pre hospital – transportasi dan minimal pergerakan
  • Layanan primer – Asesmen awal (ABCD), diagnosis, imobilisasi dengan pelvic splint, rujuk trauma center (pelayanan yang ada spesialis ortopedi)
  • Trauma center – konservatif bila stabil, pemasangan C-clamp atau eksternal fiksasi bila tidak stabil

Crush injury syndrome (Rhabdomyolisis)

• Crush injury – cedera yang menyebabkan kerusakan langsung dari otot karena ditimpa sesuatu yang berat
• Crush Syndrome – cedera yang disebabkan oleh pelepasan zat – zat intra sel e sirkulasi karena adanya kerusakan langsung dari otot/sel
• Prinsip penanganan:
  • Rescue
  • Resuscitation
  • Recognition
  • Specific treatment:
    • Fluid replacement
    • Ventilatory support
    • Correction of acidosis
    • Dialysis
    • Hyperbaric oxygen
    • Antibiotics
    • Surgery (Fasciotomy, debridement)
  • Rehabilitation: Rehabilitasi berupa rehabilitasi fisik dan juga psikis

Vascular Injury

• Cedera yang terjadi pada pembuluh darah besar
• Hal terpenting:
  •  cek perfusi bagian distal
  • Lakukan balut tekan pada bagian proksimal
  • Torniquet dapat dilakukan dengan pengawasan ketat

Open Fracture:

• Fraktur yang disertai dengan luka terbuka (berhubungdan dengan dunia luar)
• Dengan klasifikasi gustilo anderson
• Tatalaksana:
  • Pencegahan infeksi:
    • Antibiotik dan profilaksis tetatnus
  • Debridemen
  • Stabilisasi fraktur
  • Penutupan jaringan lunak

Compartement syndrome

• Peningkatan tekanan pada ruangan yang tertutup oleh fascia. Bisa karena adanya penekanan dari dalam, maupun dari luar (karena casting yang terlalu ketat)
• Menyebabkan berkurangnya perfusi jaringan dan iskemik –> necrosis
• Biasanya ada nyeri yang jauh lebih berat dari seharusnya
• 5P
  • Pain (out of proportion)
  • Pallor
  • Pulseless
  • Paresthesia
  • Paralysis
• Tatalaksana dengan fasciotomy

Dislokasi

• Suatu emergensi yang bisa menimbulkan:
  • Berkurangnya range of motion
  • Kerusakan otot, ligamen dan tendon
  • Kerusakan neurovaskular dan nekrosis avaskuler
  • Dislokasi yang rekuren
• Menjadi salah satu faktor pencetus osteoartritis
• Perlu secepatnya reduksi dan imobilisasi.

Artritis septik

• Bentuk monoartritis yang paling berbahaya
• Dapat disebabkan oleh:
  • Penyebaran hematogenous
  • Inokulasi langsung
  • Penyebaran dari struktur lain
• Prinsip penanganan:
  • Antibiotik
  • Drainase sendi
  • istirahat

osteomyelitis hematogenous akut

• Sering terlewatkan
• Pada umumnya pada pasien anak – anak
• Nyeri dan tidak mau menggerakkan ekstremitas
• Dapat terlihat nanah 
• Tatalaksana:
  • Debridement
  • Sequestrectomy

Splinting Technique oleh dr. Gibran Tristan Alpharian, Sp.OT (K)

Pendahuluan:

• Splint adalah alat APAPUN yang kaku yang dapat digunakan untuk mempertahankan posisi dari ekstremitas agar dapat mencapai imobilisasi
• Tujuan imobilisasi
  • Mengurangi nyeri
  • Mencegah kerusakan lebih lanjut
  • Memungkinkan pasien untuk dipindahkan
  • Pada kondisi tertentu dapat dijadikan suatu terapi yang definitif
    • Cedera jaringan lunak yang ringan
    • Fraktur yang undisplaced/incomplete
• Jenis bidai dasar:
  • Basic straight splints
  • Fabricated splints
  • Custom splints
    • Fiberglass
    • Plaster of paris:
      • Paling banyak tersedia di ruma sakit

Prinsip utama dari splinting (terutama dengan metode plaster of paris):

• Periksa status neruvaskular sebelum dan sesudah pemasangan
• Bersihkan dulu lukanya
• Pastikan alignment baik dari ekstremitas
• Komplikasi pemasangan splint:
  • Luka bakar: karena saat gips mengeras akan terjadi reaksi yang menimbulkan panas
    • Air yang panas, lapisan yang tebal, dan jenis yang extra fast drying (kering dengan cepat) akan menambah resiko
    • Bila terlalu nyeri, lepaskan dulu splintnya untuk mendinginkan
  • Iskemia
    • Resiko lebih rendah dari casting tetapi tetap ada
    • Jangan terlalu erat saat membalut dengan webril (dan lapisan dalam lainnya)
    • Instruksikan untuk elevasikan ekstremitas yang dilakukan splinting
    • Bila ada kecurigaan iskemia, lepaskan splinting
    •  
  • Ulkus (pressure sores)
    • Dihindari dengan pembalutan yang baik dengan webril dan plaster well
  • Infeksi
    • Selalu bersihkan luka dengan baik sebelum pemasangan splint
    • Cek ulang bila terdapat nyeri yang bertambah
• Beberapa jenis splint bergantung patologi/lesi
  • Lengan atas
    • U-splint/coaptation

• Sikut dan lengan bawah
  • Long arm posterior
  • Double sugar – tong

• Lengan bawah dan pergelangan tangan
• Volar forearm/cockup

• Telapak tangan dan jari
  • Ulnar guter
  • Radial gutter
  • Thumb spica
  • Finger splints
  • Lutut
    • Kocher
    • Posterior splint
  • Tungkai bawah dan ankle
    • Posterior splint/boot splint

• Langkah pemasangan splint
  • Pasangkan stockinette
  • Pasangkan padding
  • Pasang plaster
  • Balut dengan bandage/elastik
  • Bentuk plaster sesuai dengan kebutuhan sambil menunggu kering

Sesi tanya jawab

1. Celecoxib lebih superior, tapi kenapa di formularium nasional belum ada. Bagaimana?

Di indonesia memang masih ada keterbasan jadi memang masih umum digunakan NSAID yang non spesifik. Biasa akhirnya digunakan NSAID non spesifik + PPI. Tetapi penelitian terbaru menunjukan bahwa PPI hanya melindungi bagian atas dari lambung. Dan pada pengguna kronik, tetap ada gambaran lesi di lambung. Saat ini hanya bisa berharap untuk masa depan.

• Untuk nyeri sekarang ada juga dengan anti-depressan. Apakah perlu?

Tren saat ini memang sudah pengobatan nyeri multi-modal. Misalnya dengan opioid dan anti-anxietas. Terkadang juga pada neurogenik pain dapat ditambahkan obat – obatan spesifik seperti pre-gabalin. Saat ini memang pendekatan terhadap nyeri sangat variatif, sebagai klinisi harus dapat menilai secara klinis untuk mengambil keputusan terhadap tatalaksana nyeri.

• Apakah impending compartment syndrome darurat? Apakah dilakukan emergency fasciotomy juga

Apabila masih impending dan masih ragu, baiknya dilakukan observasi dulu. Bila terjadi perburukan baru lakukan fasciotomy.

• Bagaimana cara menilai suatu splint tidak terlalu longgar atau ketat

Pertama pastikan dahulu bahwa splint dan extremitas yang bersangkutan tidak dapat bergerak. Karena bila bisa bergerak maka artinya terlalu longgar.

Yang berbahaya adalah bila terlalu ketat karena dapat menimbulkan kompresi. Cara menanggulangi adalah dengan memeriksa status neurovaskular sebelum dan sesudah.

• Pada celecoxib bagaimana profil risk cardiovascularnya

Berdasarkan penelitian besar yang baru – baru ini dilakukan, ditemukan bahwa pada penggunaan panjang tidak lebih buruk dibandingkan pemberian NSAID yang lain. Dalam arti NSAID non spesifik pada pemakaian yang panjang sama dengan yang spesifik pada resiko kejadian kardiovaskuler (CV)

• Pada kasus dislokasi apa yang bisa dilakukan dokter umum

Pertama yang penting jangan lakukan cedera baru. Bila mengerti dengan benar maka boleh dilakukan upaya untuk reposisi. Prinsip utamanya adalah prinsip traksi dan kontra traksi. Yang penting adalah informed concent kepada pasien.

Kesempatan mencoba reposisi = 3 kali. Apabila 3x coba gagal, stop jangan coba lagi