Trauma Anterior Cruciate Ligament (ACL)

Halo semua, ini adalah materi podcast trauma anterior cruciate ligament (ACL). Bagi kalian yang datang dari podcast, ini adalah materi tertulis dan versi lengkapnya yang dapat dijadikan acuan. Bagi kalian yang belum mendengarkan podcastnya, silahkan dengarkan podcastnya di platform favorit kalian ya!

Anatomi & Fisiologi Anterior Cruciate Ligament dan Ligament Lutut Lainnya

Struktur intra-artikular di lutut memiliki 4 ligamen mayor yang berfungsi untuk membantu lutut dalam pergerakkannya yang terutama adalah fleksi dan ekstensi sehingga sendi patellofemoral tetap berada pada tempatnya.

Anterior cruciate ligamen (ACL) memiliki fungsi utama yaitu untuk mengontrol translasi anterior dari tibia dan sebagai penahan sekunder terhadap rotasi tibia dan juga stres varus atau valgus. ACL berasal dari posteromedial dari kondilus femoralis lateralis dan berjalan ke arah distal secara anterior dan medial menuju anteromedial daripada tibia diantara kondilus. ACL memiliki 2 bundel: bundel anteromedial yang kencang saat fleksi dan bundel posterolateral yang kencang saat ekstensi. Perdarahan dari ACL berasal dari cabang arteri geniculata medialis dan inervasi berasal dari nervus articularis posterior yaitu cabang dari nervus tibialis.¹

Posterior cruciate ligament (PCL) adalah ligamen intra-artikuler yang terbesar dan terkuat, berasal dari batas lateral dari kondilus femoralis medialis dan memiliki insersio di posterior tibia di bagian fovea centralis. PCL merupakan ligamen intra-artikuler teteapi ekstra sinovial karena adanya selubung sinovium yang melapisi ligamen. Lokasi ekstra sinovial ini menjelaskan pembengkakan yag minimal pada trauma PCL terisolasi.²

PCL dibagi menjadi 2 bundel yang berbeda yaitu anterolateral (AL) dan bundel yang lebih kecil yaitu posteromedial (PM). PCL bekerja sama dengan ligamen meniskofemoral yang membentuk kompleks PCL. Fungsi utama dari kompleks PCL adalah membatasi translasi posterior dari tibia terhadap femur dan juga menjadi penahan sekunder terhadap rotasi eksternal. PCL juga melindungi lutut yang terekstensi dari stres varus dan valgus. Peran PCL dalam melindungi stabilitas lutut posterior meningkat seiring lutut diposisikan dalam keadaan fleksi. PCL memberikan 95% stabilitas posterior saat lutut difleksikan diantara 30-90 derajat. Bundel AL akan menjadi tidak tegang saat ekstensi tapi menjadi lebih kencang saat fleksi sedangkan bundel PM sebaliknya.²

Kompleks posterolateral (PLC) terdiri dari ligamen kolateral lateral (LCL), iliotibial band (ITB), tendon popliteus, ligamen popliteofibular, ligamen arkuata dan kapsul sendi posterolateral. PLC merupakan penahan sekunder yang penting terhadap translasi tibia posterior dengan fungsi primer yaitu menahan stres varus dan rotasi eksternal.²

Ligamen kolateral medial (MCL) atau sering disebut juga dengan ligamen kolateral tibial merupakan kompleks kapsuloligamen yang menyokong lutut medial yang terdiri dari komponen statis (kapsul, ligamen) dan dinamis (otot). Stabilisasi dinamik dibantu oleh otot vastus medialis, semimembranosus, gracilis dan sartorius. MCL berfungsi untuk memberikan tahanan terhadap stres valgus dan rotasi tibial.³

Ligamen kolateral lateral (LCL) bekerja sama dengan struktur jaringan lunak dari ligamen arkuata untuk memberikan stabilitas lutut di bagian posterolateral. Struktur-struktur utama yang memberikan stabilitas di posterolateral adalah LCL, tendon popliteus dan ligamen popliteofibular (PFL). LCL berfungsi untuk menjadi penahan terhadap instabilitas varus di segala sudut dari fleksi lutut. LCL juga dapat bekerjasama dengan struktur posterolateral lainnya untuk mencegah translasi posterior dan eksternal rotasi dari tibia terhadap femur saat fleksi lutut awal (0-30 derajat). Saat sudut lutut meningkat diatas 60 derajat, LCL memberikan tahanan yang kurang kuat terhadap rotasi eksternal dibandingkan dengan PFL dan diatas 70 derajat, LCL tidak memberikan resistensi yang signifikan terhadap rotasi eksternal.⁴

Kedua meniski lutut yang terletak di sendi lutut adalah bantalan yang berbentuk kresentik yang terdiri dari fibrokartilago diantara kedua kondilus femoralis dan plateau tibialis. Mereka memiliki fungsi untuk meredamkan stres yang diletakkan ke lutut, menstabilisasi lutut saat rotasi dan melubrikasi sendi lutut. Meniski mendapatkan suplai darah dari arteri geniculate namun perdarahan ke arah medial terbatas dibandingkan dengan perdarahan di lateral.⁵

Epidemiologi Trauma Anterior Cruciate Ligament

Anterior cruciate ligamen (ACL) adalah ligamen lutut yang paling sering mengalami cedera. Dilaporkan bahwa di Amerika Serikat terdapat 100,000 hingga 200,000 ruptur ACL per tahun dengan insidensi per tahun di populasi umum sekitar 1 dari 3500 orang walaupun insidensi secara aktual dapat lebih tinggi lagi. ^6,7 Di Rumah Sakit Kepresidenan Gatot Soebroto (RSPAD) Gatot Soebroto tercatat 45 pasien yang mengalami cedera ACL terbanyak selama 3 bulan terakhir Maret – Mei 2015.⁸

Mayoritas dari robekan ACL terjadi pada atlet dengan trauma non kontak dan perempuan memiliki angka kejadian yang lebih tinggi untuk cedera ACL per eksposur dari olahraga.^9,10 Seorang atlet yang berpartisipasi dalam sebuah pertandingan atau latihan dihitung sebagai sebuah eksposur. Tipe-tipe olahraga yang dapat meningkatkan resiko trauma ACL adalah olahraga yang melibatkan lari yang eksplosif, loncat atau pergantian arah secara mendadak seperti sepakbola, American football, bola basket, bola voli, gimnastik, bola tangan atau ski. Olahraga seperi gimnast, sepak bola dan bola basket menempatkan perempuan untuk lebih rentan secara signifikan menderita robekan ACL dibanding laki-laki.¹¹

Faktor Resiko Trauma Anterior Cruciate Ligament

Olahraga yang mengharuskan perempuan untuk bertumpu pada kaki akan menempatkan perempuan pada resiko yang jauh lebih tinggi untuk cedera ACL dibandingkan laki-laki. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti:

• Deselerasi dominan dari quariceps
• Peningkatan angulasi dari lutut yang valgus saat bertumpu, deselerasi atau pendaratan
• Estrogen
• Perbedaan antara sudut Q dan panjang tulang
• Lebar intercondylar notch yang lebih sempit

Dominansi quadriceps mengacu kepada kelompok otot (quadriceps) yang lebih digunakan untuk mengontrol deselerasi dan pada perempuan quadriceps lebih digunakan untuk mengontrol deselerasi sedangkan laki-laki cenderung untuk menggunakan hamstring.¹² Quadriceps tidak seefektif hamstring dalam mencegah translasi tibial anterior sehingga meningkatkan tekanan yang diberikan pada ACL. Selain itu, perempuan juga memiliki hamstring yang lebih lemah sehingga terjadi ketidakseimbangan yang lebih besar diantara kedua otot tersebut dan mengakibatkan peningkatan instabilitas dari lutut.^13,14

Perempuan juga lebih rentan terhadap trauma ACL karena perempuan lebih condong untuk mengambil posisi angulasi valgus lutut yang lebih besar saat mengganti arah pada saat olahraga. Peningkatan posisi angulasi valgus dari lutut saat mengganti arah secara mendadak atau mendarat dari ketinggian dan kekuatan yang signifikan meningkatkan stress yang harus ditanggung oleh ACL.¹⁰ Kelemahan otot relatif dan biomekanika yang lemah juga menjadi faktor resiko untuk cedera ACL yang dibuktikan dengan penari perempuan lebih jarang terkena cedera ACL karena mereka melakukan latihan yang memperkuat otot di lutut, panggul serta torso saat berlatih meloncat dan mendarat.¹⁶

Efek estrogen terhadap cedera ACL secara langsung maupun efeknya secara tidak langsung terhadap kekuatan jaringan disekitarnya masih menjadi perdebatan. Serum estrogen dan relaxin dipostulasikan dapat meningkatkan kekuatan dan fleksibilitas dari jaringan lunak termasuk ligamen dan juga mempengaruhi fugsi neuromuskular.^15,17 Hal ini dibuktikan dari beberapa penelitian observasional dimana pemberian kontrasepsi oral dapat menurunkan ruptur ACL.^15,18

Sudut Q terbentuk dari menarik sebuah garis dari spina iliaka anterior superior ke arah patella dan garis kedua ditarik dari patella ke tuberkel tibialis. Wanita memiliki sudut Q yang lebih besar karena wanita memiliki pelvis yang relatif lebih lebar dan femur yang lebih pendek. Beberapa peneliti mengatakan bahwa ada asosiasi antara sudut Q yang lebih besar dengan peningkatan cedera ACL namun tidak ada bukti yang kuat untuk mendukung pernyataan ini.^15,19 Perdebatan juga masih terjadi antara lebar intercondylar notch femur distal yang menurun diasosiasikan dengan cedera ACL.^20,21

Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi ruptur ACL faktor eksternal seperti kontak permukaan dengan sepatu serta faktor internal seperti kelemahan otot hamstring ataupun sendi, ACL yang lebih kecil, angka BMI yang lebih besar, proprioseptif yang terganggu, kelelahan otot, genetik dan kelemahan otot rangka utama^15,22. Antara faktor eksternal yang dapat mempengaruhi ruptur ACL, pemakaian alas kaki dan permukaan yang diinjak telah diteliti beberapa kali dan dikonklusikan bahwa kemungkinan ruptur ACL akan meningkat ketika traksi antara alas kaki dan permukaan tanah meningkat.¹⁵

Mekanisme Trauma pada Cedera Anterior Cruciate Ligament

Trauma ACL dapat terjadi akibat mekanisme yang melibatkan energi tinggi (kecelakaan lalu lintas antar kendaraan) atau energi rendah (olahraga yang tidak melibatkan kontak). Trauma kontak pada mekanisme energi rendah dapat mengakibatkan trauma ACL (contohnya pukulan ke lutut lateral) tetapi trauma non-kontak lebih sering mengakibatkan trauma ACL. Mekanisme yang paling sering mengakibatkan trauma ACL adalah trauma dengan mekanisme energi rendah tanpa melibatkan kontak saat aktivitas olahraga misalnya saat seorang atlet melakukan deselerasi, pergantian arah secara mendadak atau mendarat yang melibatkan rotasi atau pembengkokan lutut kearah lateral.²³ Mayoritas trauma melibatkan posisi valgus lutut dengan fleksi lutut yang minimal serta rotasi internal dari tibia.²⁴ Mekanisme kontak dapat menyebabkan trauma ACL dengan cara hiperekstensi atau deformasi valgus dari lutut akibat pukulan langsung seperti pada American football atau motor vehicle collision (MVC) dalam kecepatan tinggi.²⁵

Tanda dan Gejala Trauma Anterior Cruciate Ligament

Pasien akan mengeluhkan sensasi “pop” di lutut pada saat cedera, pembengkakan akut setelah itu dan sensasi bahwa lututnya tidak stabil atau akan segera copot. Hampir semua pasien trauma ACL akan bermanifestasi dengan efusi lutut dari hemarthrosis dan sebaliknya bahwa 67-77% pasien dengan hemarthrosis lutut akut akibat cedera memiliki trauma ACL.²⁶ Setelah pembengkakan mereda, pasien dapat menopang berat badan namun merasa tidak stabil pada saat melakukan pergerakan yang mengharuskan pasien untuk menopang berat badan pada lutut yang cedera seperti naik atau turun tangga.

Struktur lain seringkali juga mengalami trauma seperti meniskus, kapsul sendi, tulang rawan pada artikular, tulang subkondral dan ligamen lainnya.²⁷ Hal ini dapat lebih mungkin terjadi apabila mekanisme trauma melibatkan mekanisme kekuatan yang besar.

Pemeriksaan Fisis Trauma Anterior Cruciate Ligament

Anamnesis harus meliputi kapan trauma terjadi, mekanisme, pembengkakan sendi, apakah masih dapat melakukan fungsi (berjalan, menaiki tangga), instabilitas dari sendi (merasakan sendi seperti ingin copot) dan apakah ada cedera lainnya. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, mobilitas, kekuatan, stabilitas dan tes khusus ACL namun pemeriksaan lutut dapat terbatas akibat nyeri atau hemarthrosis. Walaupun ruptur ACL dapat didiagnosis secara klinis, MRI biasa digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis.

Terdapat 3 pemeriksaan khusus untuk mengecek ACL yaitu Lachman, Pivot Shift serta Anterior Drawer.²⁸ Tes Lachman dilakukan dengan cara meletakkan lutut pada posisi fleksi 30 derajat kemudian menstabilkan distal femur dengan satu tangan sambil menarik tibia proksimal ke arah anterior dengan tangan satunya lagi sehingga mencoba untuk menghasilkan translasi anterior dari tibia. ACL yang intak akan membatasi translasi anterior dan memberikan hasil ujung yang jelas dimana peningkatan translasi dibandingkan lutut yang tidak cedera dan hasil ujung yang tidak jelas menandakan trauma ACL.²⁹

Tes Pivot Shift sulit untuk dilakukan pada pasien yang sadar akibat adanya resistensi dan hanya sensitif pada pasien yang sepenuhnya relaks dan kooperatif. Tes ini sangat spesifik namun tidak sensitif untuk ruptur ACL.²⁸Tes ini dilakukan dengan meletakkan lutut pada posisi ekstensi kemudian salah satu tangan memegang kaki bagian bawah dan merotasi tibia ke arah internal sambil memberikan tekanan valgus pada lutut dengan tangan satunya. Pada pasien dengan trauma ACL, manuver ini akan menyebabkan subluksasi. Sambil mempertahankan tekanan yang diberikan, klinisi memfleksikan lutut dan pada pasien dengan trauma ACL, terjadi reduksi dari tibia yang tersubluksasi yang terasa sebagai “clunk“.²⁹

Tes Anterior Drawer dilakukan dengan kaki terfleksi pada 90 derajat kemudia tibia proksimal dipegang dengan kedua tangan dan ditarik ke arah anterior untuk mengecek translasi anterior. Untuk menambah stabilitas, klinisi dapat duduk di atas kaki pasien. Tes dianggap positif apabila ada translasi anterior pada kaki yang mengalami trauma ACL atau translasi anterior pada satu kaki lebih dominan dibanding kaki yang sehat.²⁸

Klinisi harus mengevaluasi translasi posterior dari tibia sebelum melakukan tes drawer karena dapat terjadi hasil positif palsu pada tes anterior drawer apabila ada trauma posterior cruciate ligamen (PCL). Jatuhnya tibia ke arah posterior pada trauma PCL akan memberikan sensasi translasi anterior padahal tibia hanya kembali ke posisi netral. Jatuhnya tibia dianggap positif bila satu tibia lebih jatuh dibanding tibia yang sehat saat mengobservasi kaki dari samping dengan kaki difleksi 90 derajat.²⁸

Tes Pivot Shift memiliki sensitivitas 24% dan spesifitas 98%, tes anterior drawer memiliki senstivitas 92% dan spesifisitas 91% pada kondisi kronis namun tidak terlalu akurat pada kondisi akut sedangkan tes Lachman merupakan tes yang paling berguna dengan sensitivitas 85% dan spesifisitas 94% untuk ruptur ACL. Kombinasi dari tes Lachman positif dan tes Pivot Shift negatif dapat menandakan bahwa ACL ruptur parsial.³⁰

KT-1000 knee ligament arhtrometer merupakan sebuah alat yang dapat memberikan pengukuran objektif dari translasi anterior-posterior lutut dan sering digunakan dalam penelitian untuk mengevaluasi ruptur ACL.²⁵ Klinisi juga harus menilai struktur lain yang dapat cedera selain ACL dengan mengetes stabilitas ligamen kolateral medial dan lateral dengan memberikan tekanan ke arah valgus dan varus. Tes Posterior Drawer serta menilai trauma meniskus dengan palpasi garis sendi medial dan lateral serta manuver khusus meniskus harus dilakukan.

Pencitraan Diagnostik Trauma Anterior Cruciate Ligament

X-ray dapat digunakan untuk mengekslusi fraktur namun tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis trauma ACL. Pada beberapa kasus, fraktur Segond (fraktur avulsi pada anterolateral tibial plateau pada insersi ligamen kapsular lateral) dapat diidentifikasi dan fraktur ini mengindikasikan adanya trauma ACL.³¹

Ultrasound dapat digunakan untuk membantu diagnosa terutama pada ruptur ACL komplit namun MRI adalah modalitas primer yang digunakan untuk mendiagnosis ruptur ACL. Arthrogram lutut hanya dilakukan pada pasien dengan pemeriksaan fisik dan MRI yang inkonklusif. MRI memiliki sensitivitas 86% dan spesifisitas 95% namun tidak begitu akurat dalam membedakan ruptur komplit atau parsial serta dalam mendeteksi ruptur kronis.³²

Klasifikasi Trauma Anterior Cruciate Ligament

Trauma ACL dapat dibagi menjadi tiga jenis yaitu³²:

1. Derajat I
   Ligament ACL tertarik namun tidak robek (mikroskopis), nyeri dan pembengkakan minimal, dan tidak ada sensasi copot atau tidak stabil pada lutut
2. Derajat II
   Serabut-serabut ligament robek sebagian, nyeri dan pembengkakan minimal, dan mulai ada sensasi copot atau tidak stabil pada lutut
3. Derajat III
   Ligament robek sepenuhnya menjadi 2 bagian, nyeri dapat minimal namun tidak begitu sakit, pembengkakan dapat minimal atau masif, dan ligamen sudah tidak dapat mengendalikan gerakan dan lutut mulai merasa tidak stabil dalam kondisi tertentu

Tatalaksana Trauma Anterior Cruciate Ligament

Penanganan akut terdiri dari PRICE-M (protection, rest, ice, compression, elevation dan medication) dan tongkat dapat digunakan untuk menghindari penumpuan berat badan terutama apabila lutut tidak stabil. Analgesik over the counter (OTC) cukup untuk meredakan nyeri. NSAIDs dapat meredakan nyeri secara efektif namun efek terhadap penyembuhan ligamen dan tulang masih diragukan.¹¹

Penanganan ruptur ACL dapat dilakukan secara operatif atau non-operatif. Sebagian besar pasien muda aktif dan atlet yang masih berkompetisi dalam  level tinggi memilih untuk melakukan operasi. Secara general, pasien dengan trauma ACL seharusnya dirujuk ke ahli ortopedi. Pasien yang memilih untuk tidak dioperasi dapat dirujuk ke ahli fisioterapi untuk rehabilitasi.¹¹

Faktor-faktor yang mempengaruhi operasi adalah level aktifitas pasien, level aktifitas dan stress yang dialami oleh lutut, ada atau tidaknya trauma terhadap meniskus atau ligamen lain serta umur dan pekerjaan. Pasien dengan trauma terhadap struktur multiple pada lutut membutuhkan operasi akibat ketidakstabilan lutut yang mengakibatkan limitasi terhadap aktivitas, simptom mekanik (terkunci, copot) dan resiko osteoarthritis.¹¹

Translasi anterior lebih dari 5 mm dengan menggunakan KT1000 atau alat lain yang komparatif merupakan kriteria operasi pada jaman dahulu namun beberapa studi mempertanyakan keakuratan alat yang menilai translasi statis ini. Beberapa ahli juga menyatakan bahwa tes pivot shift positif 3 bulan setelah trauma juga memprediksikan kebutuhan operasi yang akan datang.³⁴

Faktor-faktor yang memprediksi kembalinya status pasien ke sebelum trauma adalah performa simetris dari olahraga loncat dengan satu kaki, usia muda, laki-laki, bermain olahraga dalam kompetisi tinggi dan mempunyai pandangan psikologis positif. Atlet yang muda atau bermain dalam kompetisi tinggi biassanya tidak dapat mentolerir penanganan non-operasi.³⁵

Pasien dengan status aktivitas yang tidak terlalu berat dan tidak terlalu menumpu pada lutut dapat diterapi secara nonoperatif dengan modifikasi aktivitas dan rehabilitasi.³¹ Prinsip dari rehabilitasi adalah setelah pasien melalui operasi rekonstruksi ACL, pasien diinstruksikan untuk menggerakan sendi lutut ke seluruh arah (range of motion) terutama ekstensi lutut karena ketidakmampuan untuk mencapai pergerakkan kaki normal diasosiasikan dengan peningkatan resiko osteoarthritis.³⁷

Latihan closed kinetic chain dapat meningkatkan kekuatan otot hamstring dan quadriceps secara efektif dan dianjurkan untuk rehabilitasi dini. Latihan open kinetic chain dapat ditambahkan ke program rehabilitasi tidak lebih awal dari 6 minggu setelah operasi.³² Latihan yang dapat meningkatkan keseimbangan, propriosepsi dan core strength dapat ditambahkan ke program rehabilitasi postoperasi.³⁸

Seorang atlet dapat kembali berolahraga setelah lutut yang telah dioperasi dapat menunjukkan kekuatan, propiosepsi dan fungsi yang kurang lebih sama dibandingkan dengan lutut yang tidak terkena cedera. Dibutuhkan 6-12 bulan untuk seorang atlet kembali ke aktivitas penuh setelah olahraga namun 18 bulan mungkin dibutuhkan supaya ligamen yang ditransplan dapat terinkorporasi secara sempurna dan rehabilitasi komplit telah teracapai.³⁸ Walaupun beberapa atlet telah melakukan aktivitas seperti biasa 6 bulan setelah operasi atau bahkan lebih awal, hal ini tidak disarankan karena resiko trauma ulang atau kegagalan graft dapat terjadi serta resiko untuk osteoarthritis lutut juga meningkat.³⁹

Komplikasi Trauma Anterior Cruciate Ligament

Komplikasi dari lutut yang kehilangan ACL adalah peningkatan resiko robek meniskus, cedera kartilago artikular, nyeri lutut kronis dan penurunan aktivitas.⁴⁰ Walaupun osteoarhtitis sebagai komplikasi trauma ACL masih menjadi perdebatan, beberapa studi observasional menunjukkan bahwa faktor mayor yang dapat menentukan resiko osteoarthritis adalah seberapa parah trauma sendi lutut yang dialami saat trauma pertama kali yang menyebabkan ruptur ACL. Ada studi juga yang menyarankan bahwa resiko osteoarthritis multifaktorial dan meliputi seberapa parah trauma inisial, ruptur meniskus, biomekanika lutut dan aktivitas pasien.⁴¹

Studi-studi menunjukkan bahwa prevalensi osteoarthritis lutut dengan trauma ACL terisolasi 0-13% dimana prevalensi meningkat menjadi 21-48% apabila ruptur ACL diasosiasikan dengan trauma lainnya, terutama ruptur meniskus.⁴² Pasien yang menjalani operasi biasanya memiliki aktivitas yang lebih tinggi sehingga meningkatkan resiko osteoarthritis. Selain itu, operasi juga lebih sering diindikasikan untuk pasien yang memiliki trauma ekstensif yang tidak terbatas hanya kepada ACL dan meningkatkan resiko osteoarthritis.⁴²

Prevensi Trauma Anterior Cruciate Ligament

Terdapat beberapa program olahraga yang dapat mengurangi resiko cedera ACL seperti latihan melompat tinggi dengan intensitas tinggi (pylometric exercises), latihan dengan analisa biomekanis yang dapat memberikan masukan secara langsung, latihan kekuatan yang digabungkan dengan latihan-latihan lainnya dan latihan keseimbangan. Latihan-latihan ini harus dilakukan setidaknya 2 kali seminggu selama 6 minggu secara berturut-turut untuk mendapatkan manfaatnya.⁴³

Menurut beberapa penelitian, perempuan yang masih remaja atau sebelum memasuki remaja adalah grup yang paling diuntungkan dengan latihan prevensi ini. Walaupun begitu, semua latihan yang telah disebutkan diatas apabila dilakukan secara benar dan rutin dapat membantu semua atlit baik laki-laki maupun perempuan dalam mencegah trauma ACL.⁴³

Referensi:

1. Ryan PF, Karl BF, Jonathan G. Anterior Cruciate Ligament Injury. UptoDate. August 04, 2017.
2. James M, Richard R, Francis GO, Jonathan G. Posterior Cruciate Ligament Injury. UptoDate. June 08, 2017.
3. William WD, Karl BF, Jonathan G. Medial Collateral Ligament Injury of the Knee. UptoDate. January 19, 2017.
4. Sean NM, Karl BF, Jonathan G. Lateral collateral ligament injury and related posterolateral corner injuries of the knee. UptoDate. December 06, 2016.
5. Dennis AC, Karl BF, Jonathan Grayzel. Meniscal injury of the knee. UptoDate. August 04, 2017.
6. Gordon MD, Steiner ME. Anterior cruciate ligament injuries. In: Orthopaedic Knowledge Update Sports Medicine III, Garrick JG (Ed), American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont 2004. p.169.
7. Albright JC, Carpenter JE, Graf BK, et al.. Knee and leg: soft tissue trauma. In: Orthopaedic Knowledge Update 6, Beaty JH (Ed), American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont 1999. p.533
8. Media Informasi Rumah Sakit Olahraga Nasional. Edisi KelimaTahun II. 2015.
9. National Collegiate Athletic Association. NCAA Injury Surveillance System Summary. Indianapolis, Ind: National Collegiate Athletic Association; 2002

10. Agel J, Rockwood T, Klossner D. Collegiate ACL Injury Rates Across 15 Sports: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System Data Update (2004-2005 Through 2012-2013). Clin J Sport Med 2016; 26:518.
11. Prodromos CC, Han Y, Rogowski J, et al. A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy 2007; 23:1320.
12. Huston LJ, Greenfield ML, Wojtys EM. Anterior cruciate ligament injuries in the female athlete. Potential risk factors. Clin Orthop Relat Res 2000; :50.
13. Cowling EJ, Steele JR. Is lower limb muscle synchrony during landing affected by gender? Implications for variations in ACL injury rates. J Electromyogr Kinesiol 2001; 11:263.
14. Wild CY, Steele JR, Munro BJ. Insufficient hamstring strength compromises landing technique in adolescent girls. Med Sci Sports Exerc 2013; 45:497.
15. Hewett TE, Myer GD, Ford KR. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 1, mechanisms and risk factors. Am J Sports Med 2006; 34:299.
16. Liederbach M, Dilgen FE, Rose DJ. Incidence of anterior cruciate ligament injuries among elite ballet and modern dancers: a 5-year prospective study. Am J Sports Med 2008; 36:1779.
17. Park SK, Stefanyshyn DJ, Loitz-Ramage B, et al. Changing hormone levels during the menstrual cycle affect knee laxity and stiffness in healthy female subjects. Am J Sports Med 2009; 37:588.
18. Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 1995; 23:694.
19. Pantano KJ, White SC, Gilchrist LA, Leddy J. Differences in peak knee valgus angles between individuals with high and low Q-angles during a single limb squat. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005; 20:966.
20. Uhorchak JM, Scoville CR, Williams GN, et al. Risk factors associated with noncontact injury of the anterior cruciate ligament: a prospective four-year evaluation of 859 West Point cadets. Am J Sports Med 2003; 31:831.
21. LaPrade RF, Burnett QM 2nd. Femoral intercondylar notch stenosis and correlation to anterior cruciate ligament injuries. A prospective study. Am J Sports Med 1994; 22:198.
22. Ramesh R, Von Arx O, Azzopardi T, Schranz PJ. The risk of anterior cruciate ligament rupture with generalised joint laxity. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:800.
23. Boden BP, Dean GS, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics 2000; 23:573.
24. Myer GD, Ford KR, Hewett TE. The effects of gender on quadriceps muscle activation strategies during a maneuver that mimics a high ACL injury risk position. J Electromyogr Kinesiol 2005; 15:181.
25. Sellards RA, Bach Jr BR. Management of Acute Anterior Cruciate Ligament Injuries. In: The Adult Knee, Callaghan JJ, Rosenberg AG, et al (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. Vol 1, p.663.
26. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am 1980; 62:687.
27. Fithian DC, Paxton LW, Goltz DH. Fate of the anterior cruciate ligament-injured knee. Orthop Clin North Am 2002; 33:621.
28. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2006; 36:267.
29. Bruce R. The Orthopedic Physical Examination. Elsevier. 2^nd Edition.
30. Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003; 139:575.
31. Cosgrave CH, Burke NG, Hollingsworth J. The Segond fracture: a clue to intra-articular knee pathology. Emerg Med J 2012; 29:846.
32. Mellado JM, Calmet J, Olona M, et al. Magnetic resonance imaging of anterior cruciate ligament tears: reevaluation of quantitative parameters and imaging findings including a simplified method for measuring the anterior cruciate ligament angle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12:217.
33. Kostogiannis I, Ageberg E, Neuman P, et al. Clinically assessed knee joint laxity as a predictor for reconstruction after an anterior cruciate ligament injury: a prospective study of 100 patients treated with activity modification and rehabilitation. Am J Sports Med 2008; 36:1528.
34. Fithian DC, Paxton LW, Goltz DH. Fate of the anterior cruciate ligament-injured knee. Orthop Clin North Am 2002; 33:621.
35. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional importance. Am J Sports Med 1982; 10:329.
36. Shelbourne KD, Urch SE, Gray T, Freeman H. Loss of normal knee motion after anterior cruciate ligament reconstruction is associated with radiographic arthritic changes after surgery. Am J Sports Med 2012; 40:108.
37. van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ, van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:1128.
38. Culvenor AG, Crossley KM. Accelerated return to sport after anterior cruciate ligament injury: a risk factor for early knee osteoarthritis? Br J Sports Med 2016; 50:260.
39. Barenius B, Ponzer S, Shalabi A, et al. Increased risk of osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a 14-year follow-up study of a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2014; 42:1049.
40. Øiestad BE, Engebretsen L, Storheim K, Risberg MA. Knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Am J Sports Med 2009; 37:1434.
41. van Meer BL, Meuffels DE, van Eijsden WA, et al. Which determinants predict tibiofemoral and patellofemoral osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury? A systematic review. Br J Sports Med 2015; 49:975.
42. Hewett TE, Ford KR, Myer GD. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 2, a metaanalysis of neuromuscular interventions aimed at injury prevention. Am J Sports Med 2006; 34:490.
43. Taylor JB, Waxman JP, Richter SJ, Shultz SJ. Evaluation of the effectiveness of anterior cruciate ligament injury prevention programme training components: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015; 49:79.

Sekian untuk materi podcast ini, kalau kalian suka dengan temanya, jangan lupa untuk dishare dan komennya ya!

Follow instagram kami di @koas2doctor!

Baca Juga: Catatan Koas2Doctor: Orthopaedic Webinar Class – Orthopaedi dan Traumatologi Dalam Praktek Umum Sehari-Hari